UMF Jardins Roussillon Étude d’un cas éthique Dre. Marie Hebert UMF Jardins Roussillon Université Mcgill 9 janvier 2013

Cas de Lise Cas 15. B Patient difficile ,non-observance, belligérance, sommatisation

Comment les reconnaître? Sentiments évoqués chez le médecin lors de l’entrevu Frustration Incertitude Colère Sentiment d’être manipulé

Comment les reconnaître? Caractéristiques des patients dit ‘‘ difficiles ’’ Symptômes multiples impliquant plusieurs systèmes Plaintes vagues et changeantes Inquiétude non fondée au sujet de symptômes mineurs Préoccupation excessive au sujet de maladie physique

Comment les reconnaître? Continue… Mauvaise réponse aux méthodes habituelles de traitement Hostile, demandant, non satisfait Utilisation importante du système de santé Manipulateur, exploitateur, controllant Séduisant Attente de guérison non réaliste

Comment les reconnaître? Continue…. Soulève de nouveaux problèmes à la fin de la visite Résiste aux recommandations des médecins Non observance Difficulté de communication Éparpillé Destruction tourné vers eux-même

Biologique tous les tests sont normaux Toutefois, la patiente demeure en détresse et polysymptomatique

Psychologique le divorce d’il y a 3 ans, semble l’élément déclencheur questionnaire de dépression négatif tentative infructueuse de discuté du lien possible entre les sx et les problèmes sociaux, personnels ou interpersonnels refuse consultation avec un psychiatre, malgré les conseils du médecin compétente

Social Nombreux rendez vous à l’improviste demande d’être vu d’urgence pour des plaintes mineures comportement inapproprié envers les secrétaires évoque une sensation de frustration chez le médecin la relation n’aboutie à rien et même se détériore

Que devrait-il faire? Quelles sont ses options? Référer la patiente à un autre médecin Option 2: Continuer à suivre la patiente comme à l’habitude Option 3 : Continuer à suivre la patiente seulement sous certaines conditions, négotiations ou compromis Suivre conjointement avec un autre médecin

Pouvons nous refuser un traitement ou un suivi? Pour quelle raison? Est ce que les patients non observants et difficiles peuvent être tenus responsables de leurs actions ou de leur condition de vie? Pouvons nous refuser un traitement ou un suivi? Pour quelle raison? Ethical management of the noncompliant patient

Il y a plusieurs autres cas de maladie ou les coûts sont élevés, les rendez-vous nombreux et réprésente un danger pour les autres. Eg : patient psychiatrique, VIH et autres maladies infectieuse, diabètique, hémodialyse…. Toutefois, ce n’est sous leur contrôle

Patients difficiles Impression qu’ils sont pleinement maître de leur action leur comportement évoque chez l’autre des sentiments de colère, frustration… Nous avons tendance à vouloir se retirer de leurs soins.

L’auteur fait une distinction entre 2 façons de considérer la responsabilité Sens #1, Elle a fait ça, donc elle le mérite Elle n’a pas fait ça, donc elle ne le mérite pas Les soins peuvent être refuser à un patient difficile car il ne le mérite pas Sous-contrôle / non sous-contrôle Sens #2, Les punitions et les récompenses ont une chance de changer le comportement Efficace/ non efficace Selon moi, le sens # 2 est d’appliquer notre sens des responsabilité envers une personne no responsable

Un chien n’a peut être pas été capable d’éviter la gaffe qu’il a fait, mais il est tout de même approprié de le punir si cela peut changer son comportement.

Sens #1 Déterminisme Contraintes externes Contraintes internes Menotter, fusil à la temple Contraintes internes Kleptomanie, hypnotisé.. Les patients difficiles ont souvent plusieurs facteurs internes et externes Pauvreté, problèmes psychosociaux, problème de dépendance, structure cognitive déformée

Facteurs psychosociaux Sentiment de ne rien valoir, culpabilité, incompétence, Solitude, isolation sociale Stress de la vie Inquiétude au sujet de sa sécurité personnelle Histoire d’abus physique et sexuel Besoin rationnel pour de l’information et des traitements médicaux ???

Facteurs psychosociaux Troubles somatoformes Hypocondriaque Trouble de personnalité: BORDERLINE, dépendante, obsessive et paranoid Trouble de l’humeur Compensation lié au travail

Donc, s’il y a évidence claire de contraintes internes et externes, nous avons de bonnes raisons de ne pas considérer le patient comme responsable dans le sens #1

Options Prédiction Réalité 1 Responsable Refus de soins au pt 2 Non responsable 3 Procuration des soins 4 Procuration des soins

En considérant que les patients difficiles non sont pas responsable selon le sens #1, il est plus facile de mettre un terme à notre attitude de réaction négative et de développer de l’empathie envers eux.

On ne peut pas refuser un traitement ou un suivi à un patient sur la base qu’il est un patient difficile ou non-observant Peut être refusé pour d’autre raisons eg coût, danger pour les autres….

L’auteur suggère alors de former un contrat avec le patient , se basant sur le sens # 2 de la responsabilité

Respect de l’autonomie Option 1 Brimée, car la patiente se voit refuser son désir de continuer à être suivi par ce médecin Option 2 Désir de la patiente respecté

Option 1 Bienfaisance vs Met un terme à une relation qui prend un allure de dépendance et qui n’est pas saine pour la patiente Mais sera-t-elle capable d’en développer une meilleure avec un autre médecin? Non malfaisance Le médecin connaît déjà la patiente: son histoire, son dossier… La patiente devra recommencer du début --> et établir un lien thérapeutique de confiance avec un nouveau médecin Sera t elle capable d’en développer une meilleure avec un autre médecin

Option 2 Bienfaisance Non-malfaisance Continuité des soins Poursuite d’une relation de dépendance qui n’est pas saine pour la patiente Mais sera-t-elle capable d’en développer une meilleure avec un autre médecin?

Justice sociale Option 1 Option 2 utilisation importante de soins de santé Transférer la patiente à un autre médecin n’aidera pas à diminuer l’utilisation des ressources pour autant Elle pourrait même en favoriser l’augmentation Option 2 Il y a moins de chance que les visites augmentent, mais cela n’est pas garantie si rien ne change dans la relation

Autoprotection du médecin, intégrité, autonomie professionnel Option 1 Le médecin reconnaît ses limites Parfois il est nécessaire de mettre fin à une relation médecin patient pour éviter l’épuisement professionnel ou attachement personnel trop grand…. Option 2 le médecin tolère une relation thérapeutique insatisfaisante pour lui +/- pour la patiente (selon la patiente elle est satisfaisante selon le médecin non)

Option 3 Option 2 + Tenter de réétablir une relation thérapeutique saine Option idéale : respect de l’autonomie, bienfaisance, diminue malfaisance comparé à option 2 seule, justice sociale, autonomie professionnel /autoprotection mieux pour le patient plus tolérable pour le médecin

Rétablir un lien thérapeutique sain Mettre certaines conditions, faire un contrat Visites régulières de 10 minutes qsem planifiées d’avance, pour tout autre problème urgent la patiente devra se présenter à une clinique sans rendez-vous ou l’urgence

Rétablir un lien thérapeutique sain La patiente doit réaliser que son comportement avec les secrétaires dans la salle d’attente n’est pas approprié et qu’elle doit accepter de faire des efforts pour cesser de tel comportement

Si ces 2 conditions ne sont pas respectés, la relation thérapeutique devra prendre fin

Réévaluer les buts du lien thérapeutique

Comment les comprendre? Tous les humains ont des sentiments désagréables, mais chacun est différent dans leur habilité à les tolérer. Symptômes somatiques sont plus tolérables Souvent les patients difficiles seront très résistants à une thérapie d’introspection dirigée (insight oriented counselling) Croyance stresseur externe, besoin émotionnel

Comment les comprendre? Aussi, tentons de nous comprendre en temps que médecin Ces patientes présentent plusieurs plaintes vagues Qui ne concorde pas avec la façon de raison que nous avons appris lors de nos études Enseignement linéaire symptômes --> données objectives --> diagnostique --> traitement --> guérison

Donc, médecin se sent frustré lorsque ce système échoue Nouveau médecin plus susceptible de se sentir ainsi --> moins d’expérience Avec le temps il acquérra plus d’expérience et donc plus de tolérabilité

Buts du lien thérapeutique accepter une rémission partielle des symptômes support, réassurance et encouragement restructuration cognitive graduelle (structure cognitive actuelle s’est installée sur plusieurs années et ne changera pas du jour au lendemain)

Buts du lien thérapeutique Un effort à abolir les sx peut avoir un effet contraire et néfaste: dépression, colère, comportement hostile, action destructive envers soi-même

Approche aux patients difficiles Reconnaître les patients difficiles Obtenir la perspective du patient Obtenir un histoire de facon structurée Examen physique et analyse de laboratoire de routine - (toucher la partie qui fait mal) Compléter les tes indiqués promptement - Eviter de tomber dans le panneau de demander trop de tests

Fixer des buts limités (approche graduelle) Conclusion et plan: Reconnaître que les sx sont réels Offrir un suivi Rassurance (pas de danger pour sa vie , s’assurer que le patient comprend et accepte) Fixer des buts limités (approche graduelle) Un effort à abolir les sx peut avoir un effet contraire et néfaste: dépression, colère, comportement hostile, action destructive envers soi-même

Visites régulières et de courte durée Toucher le patient Donner quelque chose aux patients à faire eg exercice hygiène sommeil…. Utiliser les médicaments de facon sélective Travailler avec la famille et les amis Travaille avec les collègues et les autres professionels Q sem --> q mois Le rappeler si ne se présente pas --> pour reprendre un rendez vous Avantages: Patient sent que l’on s’occupe de lui et que on le comprend Addresser les petits problèmes avant qu’ils soient gros Peut graduellement et lentement conduire le pt vers une facon de penser plus mature Diminue ou élimine les appels, les consultations, les admission et les visites à l’urgence non nécessaire

Prévention Écoute pour détecter les préoccupations excessive face à la maladie et les ammené à avoir une vision plus mature de la santé Ne pas médicaliser les problèmes de vie maux de tête chronique --> scan Douleur pelvienne chronique --> hystérectomie Procurer des soins continues pour les maladies chroniques

Astuces pour le médecin Permettre aux patients d’exprimer ses sentiments Renforcer ses habilités de communication Ne pas juger Rester calme et sur de soi Connaître ses propres forces et vulnérabilités

Astuces pour le médecin Éviter d’être un facilitateur Éviter que le patient devienne dépendent éviter trop d’empathie Respecter: Confidentialité Promesse Sentiment du patient

Bibliographie Brownw A. Dickson B. Van der Wal R. The ehitcal management of the Noncompliant Patient. Cambridge Quaterly of Healthcare Ethics 2003,12,289-289 USA Butler CC, Evans M. The 'heartsink' patient revisited. Br J Gen Pract 1999;49:230-3. Comité d’éthique du CMFC. Cursus de la bioéthique en médecine de famille: cas cliniques et reférences, Ontario, 2005. Gillette R. ‘Problem Patients’: a fresh look to an Old Vexation. Fam Pract Manag. 2000 Jul-Aug;7(7):57-62. Midwest Bioethics Center Ethics Committee Consortium. Guidelines for providing ethical care in difficult provider-patient relationships. Bioethics Forum 2000 Fall;16(3):SS1-8.