Introduction aux nouvelles techniques de prévention (NTP) de l’infection à VIH

Compétences essentielles en santé publique Sciences de la santé publique Évaluation et analyse Planification, mise en œuvre et évaluation de politiques et de programmes Entraide, solidarité et promotion Diversité et intégration Communication Leadership

Objectifs d’apprentissage Introduction Décrire la situation actuelle de l’infection à VIH au Canada Décrire les outils existants de prévention de l’infection à VIH Décrire les nouveaux outils de prévention de l’infection à VIH et la façon dont ils fonctionnent Expliquer pourquoi nous avons besoin d’autres techniques de prévention de l’infection à VIH au Canada Expliquer comment les NTP s’inscrivent dans une approche globale de prévention de l’infection à VIH et complètent l’éventail existant d’interventions à cette fin Indiquer des moyens de se tenir au courant et de participer au travail lié aux NTP 3

Section 1 : Le VIH/sida au Canada

Le VIH/sida au Canada Nombre estimatif de personnes vivant avec le VIH 57 000 en 2005 65 000 en 2008 Nombre estimatif de nouveaux cas d’infection en 2005 : 2 200 à 4 200 Nombre estimatif de nouveaux cas d’infection en 2008 : 2 300 à 4 300 44 % d’homosexuels, de bisexuels et d’hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes 20 % d’hétérosexuels/non endémique 16 % d’hétérosexuels/endémique 17 % d’utilisateurs de drogues injectables 3 % d’homosexuels, de bisexuels et d’hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes/utilisateurs de drogues injectables 26 % des Canadiens séropositifs (environ 16 900 personnes) ne savent pas qu’ils sont infectés par le VIH

Prévention de l’infection à VIH Le traitement comme moyen de prévention PPrE Condoms masculins et féminins Vaccins PPE Microbicides PTME Prévention de l’infection à VIH Changement des comportements Circoncision masculine Matériel d’injection stérile Counseling et dépistage volontaires

Section 2 : Pourquoi a-t-on besoin de nouveaux outils de prévention de l’infection à VIH?

Pourquoi a-t-on besoin de nouveaux outils de prévention de l’infection à VIH? De nombreuses personnes veulent pouvoir concevoir un enfant, ce qui n’est pas possible lorsqu’on utilise des condoms masculins et féminins. Les partenaires passifs, qu’il s’agisse d’un homme ou d’une femme, courent le plus de risques lors des relations sexuelles et ont souvent besoin d’outils de prévention qu’ils peuvent mieux contrôler. De nombreuses personnes ne peuvent pas ou ne veulent pas utiliser des condoms. Nous avons besoin d’outils de prévention de l’infection à VIH qui : permettent de concevoir un enfant; donnent plus de contrôle aux partenaires passifs; augmentent le plaisir; ne constituent pas une barrière physique. Expérience de la contraception : Plus d’options = plus d’actes sexuels protégés

Est-ce qu’on ne pourrait pas tout simplement promouvoir l’utilisation des condoms? Motivation d’une pratique sexuelle sans risque « Pourquoi n’avez-vous pas utilisé un condom? » Un(e) seul(e) partenaire/marié(e) Pas de risque d’attraper une maladie infectieuse Pilule contraceptive Veut devenir enceinte Partenaires ont subi récemment un test de dépistage du VIH Suppose que partenaire(s) n’a(ont) pas le VIH/sida N’aime pas utiliser le condom Pas prêt(e) à le faire Aucun rapport sexuel NSP/PDR Les Associés de n=1106 Sondage sur la sensibilisation au recherche EKOS VIH/sida, février 2006

Est-ce qu’on ne pourrait pas tout simplement promouvoir l’utilisation des condoms? Pourcentage de femmes ayant utilisé un condom lors de leur dernier rapport sexuel Avec leur partenaire principal Avec un partenaire occasionnel Burkina Faso Cameroun Éthiopie République dominicaine Côte d’Ivoire Kenya Malawi Rwanda Afrique du Sud Tanzanie Thaïlande Ouganda États-Unis Ouzbékistan Zambie Zimbabwe

Efficacité vs utilité Efficacité = la mesure dans laquelle un produit fonctionne dans des conditions idéales Utilité = la mesure dans laquelle un produit fonctionne dans la pratique Par exemple, l’efficacité du condom est de 80 à 95 % lorsqu’il est utilisé systématiquement et correctement. Son utilité est de 69 % parce que certaines personnes ne l’utilisent pas toujours correctement ou systématiquement.

Régularité de l’utilisation Les condoms et les NTP Équation de prévention Si tout le monde utilisait tout le temps des condoms ou des microbicides, les condoms offriraient effectivement plus de protection. Protection Les condoms offrent plus fournie de protection Condoms Microbicides Jamais Toujours Jamais Toujours utilisés utilisés utilisés utilisés Régularité de l’utilisation Dans cet exercice, nous supposons que les condoms réduisent le risque d’infection de 90 % par acte sexuel et qu’un microbicide pourrait réduire le risque d’infection de 60 % par acte sexuel. écran suivant 

Régularité de l’utilisation Les condoms et les NTP Équation de prévention Correct. Dans ce cas, le microbicide protégerait mieux la femme. Protection Les microbicides offrent autant de fournie protection Condoms Microbicides Jamais Toujours Jamais Toujours utilisés utilisés utilisés utilisés Régularité de l’utilisation En fait, la femme n’aurait à utiliser le microbicide que 30 % du temps pour obtenir autant de protection que si un condom était utilisé 20 % du temps. Déplacez le curseur vert ci-dessus à 30 % pour en voir une démonstration. Dans cet exercice, nous supposons que les condoms réduisent le risque d’infection de 90 % par acte sexuel et qu’un microbicide pourrait réduire le risque d’infection de 60 % par acte sexuel. redémarrer 

Régularité de l’utilisation Les condoms et les NTP Équation de prévention Correct. Dans ce cas, le microbicide fournirait plus de protection à la femme. Protection Les microbicides offrent plus de fournie protection Condoms Microbicides Jamais Toujours Jamais Toujours utilisés utilisés utilisés utilisés Régularité de l’utilisation En fait, la femme n’aurait qu’à utiliser le microbicide 30 % du temps pour obtenir autant de protection que si un condom était utilisé 20 % du temps. Déplacez le curseur vert ci-dessus à 30 % pour en voir une démonstration. Dans cet exercice, nous supposons que les condoms réduisent le risque d’infection de 90 % par acte sexuel et qu’un microbicide pourrait réduire le risque d’infection de 60 % par acte sexuel. redémarrer 

Section 3 : Les NTP dans le cadre d’une approche globale de la prévention de l’infection à VIH

Prévention très active Les NTP dans le cadre d’une approche globale de la prévention de l’infection à VIH Left side Leadership et accroissement des efforts de traitement/prévention Middle Changement des Traitement/antirétroviraux/ comportements ITS/antiviraux Prévention très active de l’infection à VIH Stratégies Justice sociale biomédicales et droits de la personne Right side Intervention communautaire

Imaginez un éventail complet d’interventions Condoms masculins et féminins et lubrifiant Traitement de prévention de la transmission mère- enfant (PTME) Matériel d’injection stérile Prophylaxie post- exposition (PPE) Microbicides vaginaux et rectaux S’attaquer aux déterminants sociaux de la santé Changement des comportements axé sur les droits Counseling et dépistage volontaires Dépistage et traitement des infections transmises sexuellement Circoncision masculine médicale Prophylaxie préexposition (PPrE) Vaccins préventifs Traitement antirétroviral Traitement contre les infections opportunistes Soins de base/nutrition Prévention pour les séropositifs Éducation et changement des comportements axé sur les droits Vaccins thérapeutiques Cure fonctionnelle Prior to exposure = Avant l’exposition Point of transmission = Au point de transmission After infection = Après l’infection

Section 4 : Les nouvelles techniques de prévention de l’infection à VIH

Prévention de l’infection à VIH Le traitement comme moyen de prévention PPrE Condoms masculins et féminins Vaccins PPE PTME Prévention de l’infection à VIH Circoncision masculine Matériel d’injection stérile Counseling et dépistage volontaires

Qu’est-ce qu’on entend par « nouvelles » techniques de prévention de l’infection à VIH? Vaccins préventifs Microbicides vaginaux et rectaux Prophylaxie préexposition Traitement comme moyen de prévention Circoncision médicale masculine PPE non professionnelle Condoms féminins Diaphragme/barrières cervicales Traitement du HST-2 Techniques encore à l’essai La validité du concept est établie, mais il faut en confirmer l’efficacité Récemment prouvées efficaces, mais pas encore (largement) disponibles

Outils de prévention à base d’antirétroviraux (ARV) Avant l’exposition Au point d’exposition Après l’exposition Prévenir la transmission verticale (PTME) PPrE Microbicides vaginaux et rectaux Traitement comme moyen de prévention PPE

La prévention de l’infection à VIH Outils autres qu’à base d’ARV À base d’ARV Condoms masculins et féminins Circoncision Matériel d’injection stérile Vaccins Counseling et dépistage volontaires Changement des comportements Microbicides vaginaux et rectaux Prévention de la transmission verticale PPE PPrE Traitement comme moyen de prévention

Le traitement anti-VIH comme moyen de prévention Avantages préventifs qui découlent de la prise d’ARV par les séropositifs Traitement = charge virale réduite = transmission réduite Autres noms et concepts : Tester et traiter Seek and Treat TLC+

Ce que nous savons sur le traitement comme moyen de prévention Il fonctionne au niveau individuel Un essai clinique parmi des couples sérodiscordants dont la plupart étaient hétérosexuels a démontré une diminution du risque de transmission lorsque le partenaire séropositif suivait un traitement aux ARV. Est-ce que la technique peut fonctionner à l’échelle de la population? Plus de dépistage = plus de personnes connaissant leur état = diminution de la prise de risques Plus de dépistage = plus de personnes séropositives suivant un traitement = diminution de la charge virale Diminution de la prise de risque + diminution de la charge virale = réduction de la transmission?

Questions concernant le traitement comme moyen de prévention ARV pour la prévention Accès au traitement Connaissance de l’état sérologique

Prophylaxie préexposition (PPrE) L’utilisation continue d’un ou de deux antirétroviraux par des personnes séronégatives commençant avant une exposition et se poursuivant après L’infection ne se produit pas instantanément après une exposition au VIH. Le virus doit se propager dans l’organisme, ce qui peut prendre jusqu’à 3 jours après l’exposition. La « fenêtre d’opportunité » pour la PPrE : après une exposition au VIH, avant qu’il se répande partout dans l’organisme. Pendant cette courte période, la PPrE pourrait être en mesure d’empêcher le VIH de causer une infection.

Ce que nous savons sur la PPrE L’utilisation de l’ARV ténofovir (Viread) ou d’une combinaison de ténofovir et d’emthricitabine (Truvada) alliée à un ensemble complet de services de prévention : Un essai a démontré que la PPrE (utilisant le Truvada) réduit le risque d’infection chez les homosexuels et d’autres hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HRSH) et les femmes transgenres. Deux essais ont démontré que la PPrE (utilisant le Viread ou le Truvada) réduit le risque d’infection chez les femmes et les hommes hétérosexuels. Deux essais n’ont PAS pu démontrer que la PPrE (utilisant le Viread ou le Truvada) réduit le risque d’infection chez les femmes hétérosexuelles. L’efficacité est liée à l’utilisation systématique du produit. Les risques d’effets secondaires, de toxicité et de résistance aux ARV sont faibles.

Questions concernant la PPrE Innocuité /efficacité… d’une pilule prise de façon intermittente d’autres antirétroviraux Innocuité/efficacité du Viread et du Truvada… chez les femmes dans les populations non incluses dans les essais sur une période plus longue dans le « vrai monde » La PPrE n’a pas encore été approuvée par Santé Canada, mais pourrait déjà être utilisée hors indication.

Microbicides vaginaux et rectaux Un lubrifiant utilisé avant et pendant les relations sexuelles Une douche vaginale ou un produit de lavement rectal utilisé avant et(ou) après la relation sexuelle Un anneau vaginal qui reste en place pendant jusqu’à un mois Un suppositoire ou un gel mis en place au moyen d’un applicateur avant la relation sexuelle

Ce que nous savons sur les microbicides vaginaux Utilisation d’un gel contenant l’ARV ténofovir, en combinaison avec un ensemble complet de services de prévention : Un essai a montré que l’application dans le vagin d’un gel à base de ténofovir avant et après la relation sexuelle réduisait le risque d’infection chez les femmes hétérosexuelles. Un essai n’a pas pu démontrer que l’utilisation quotidienne d’un gel vaginal à base de ténofovir réduisait le risque d’infection chez les femmes hétérosexuelles. L’efficacité est reliée à l’utilisation systématique du produit. Le risque d’effets secondaires, de toxicité et de résistance aux médicaments est faible. Nous avons besoin de microbicides qui : ont un effet contraceptif et d’autres qui n’en ont pas sont peu coûteux et faciles à obtenir peuvent être utilisés sans la coopération active du partenaire

Questions concernant les microbicides vaginaux et rectaux Allons-nous avoir des microbicides qui : aident à réduire le risque de contracter d’autres infections transmissibles sexuellement? peuvent être utilisés dans le vagin ou le rectum? peuvent être utilisés par des personnes séropositives (produits qui ne sont pas à base d’ARV)? Est-ce que nous aurons des microbicides rectaux? Question connexe : Est-ce que les lubrifiants actuellement disponibles (non à base de microbicides) sont sans danger?

Les vaccins Une substance (c.-à-d. une partie du virus) qui montre au corps à reconnaître des bactéries ou des virus et à se défendre contre eux. Provoque une réaction du système immunitaire pour le préparer à livrer bataille en cas d’exposition à une infection donnée Un vaccin n’est pas un remède Il prévient l’infection ou ralentit la progression de la maladie

Ce que nous savons sur les vaccins Les signes encourageants comprennent : la découverte d’anticorps responsables de la neutralisation à large spectre; les précédents relatifs à d’autres maladies : nous avons réussi à mettre au point des vaccins contre d’autres infections virales; les précédents provenant d’études sur les animaux : contrôle à long terme de l’infection chez des singes vaccinés; le contrôle immunitaire du VIH-1 : certaines personnes infectées sont capables de contrôler l’infection.

Questions concernant les vaccins Il reste des défis à relever Il faut utiliser une approche différente pour mettre au point des vaccins contre le VIH. Modèles animaux : ils n’ont pas encore prédit avec exactitude comment les vaccins candidats fonctionneront chez les humains. Corrélats de la protection : les réactions immunitaires qui protégeront une personne contre l’infection sont en grande partie inconnues. Mutations du VIH Sous-types du VIH : il y a de nombreux sous-types différents du VIH qui pourraient exiger des vaccins adaptés à chacun d’eux.

Section 5 : Questions liées à la mise en œuvre des NTP

Questions liées à la mise en œuvre des NTP Les lignes directrices visant leur application par les dispensateurs de première ligne doivent comprendre des outils et protocoles sur : la façon d’évaluer le risque la façon de choisir les NTP en fonction des besoins des individus et des communautés la façon de favoriser l’utilisation systématique des techniques et de gérer la compensation des risques la fréquence à laquelle effectuer les tests de dépistage du VIH et des ITS et de la résistance aux médicaments les moyens de gérer les effets secondaires (pour les cliniciens et les consommateurs) les moyens de renseigner les individus et populations sur l’efficacité partielle et l’utilité.

Mesurer l’impact des NTP Nous avons besoin de mécanismes pour mesurer : l’innocuité et la toxicité l’utilisation systématique des techniques la compensation des risques l’impact sur l’incidence de l’infection à VIH

Prochaines étapes : Les mesures que l’on peut prendre Si vous déterminez que vos clients courent un risque élevé d’être infectés par le VIH… Conseillez-les vivement de subir régulièrement des tests de dépistage du VIH et des ITS. Encouragez les comportements qui réduisent les risques (relations sexuelles protégées, réduction des méfaits). Rappelez-leur de demander une PPE le plus tôt possible après une exposition possible au VIH. Recommandez-leur de parler avec leur médecin des techniques de prévention des infections à VIH, y compris de la PPrE. Si vous voulez vous engager activement dans les efforts pour influencer le cours des choses dans le domaine… Recommandez avec insistance aux responsables de la santé publique de publier des conseils sur l’utilisation des NTP. Joignez-vous à un comité ou un groupe local qui s’attaque à certains déterminants sociaux qui mettent votre clientèle à risque de contracter le VIH. Participez aux activités de proximité dans la rue; soutenez les programmes d’échange de seringues et de réduction des méfaits. Joignez-vous à des groupes de promotion de la justice sociale qui luttent contre la stigmatisation et la discrimination, l’homophobie, le racisme et la violence fondée sur le sexe.

Conclusion Introduction Ressources supplémentaires : Feuillets d’information, ressources et rapports : http://www.catie.ca/fr/prevention-du-vih/technologies-de-prevention http://www.avac.org/ Webinaires et cours : http://www.catie.ca/fr/traitement-du-vih/les-nouvelles-technologies-de-prevention-biomedicale-du-vih-et-leurs-repercussions http://www.catie.ca/fr/traitement-du-vih/apprentissage-electronique www.hivpreventionresearch.org Listes de diffusion par courrier électronique : MAG-Net@cdnaids.ca rectalmicro@gmail.com