VIH ET AUTRES MST RSCE

LES MST VIH HSV HVB HVC HPV Gonocoque Chlamydiae Syphilis Mycoplasme Autres MST

VIH VIH1-2, ARN Transmission parentrale, sexuelle, néonat, allaitement, Marqueurs : AC anti VIH – sérologie de dépistage (ELISA ) - confirmation (W blot) sur même prélèvement si + => 2è prélèvement avec sérologie de dépistage +/- confirmation Ag P24 ARN ADN pro-viral (isolement virus par culture) Prescription d’ECP et rendus des résultats (par med ttt) => temps d’écoute, d’explication, de prévention => PEC, suivi de qualité Instauration ttt en milieu hospitalier.

VIH

VIH ! Croyances : circoncision et VIH… . L’essai ANRS 1265, mené en Afrique du Sud entre 2002 et 2005 chez plus de 3000 hommes sous la responsabilité du Pr Bertran Auvert (AP-HP, Inserm U 687, Université de Saint-Quentin), en collaboration avec des équipes sud-africaines, a abouti à la conclusion que la circoncision effectuée à l’âge adulte diminuait fortement (60 %) le risque de contamination par le VIH. Ces résultats ont été annoncés en juillet 2005 à la 3ème conférence de l’International Aids Society (communiqué de presse du 26/07/2005 : « la circoncision effectuée chez les hommes à l’âge adulte diminue fortement le risque de contamination par le VIH » Essai médicalisé…croyances/mode de vie…à suivre !l

HSV Virus à ADN, enveloppe HSV1= 90% séroprévalence adultes. H. oral, oculaire , cérébral, % isolé au niveau génital augmente. HSV2 = 15-20% séroprévalence adultes (plus élevée chez populations à risque) Herpès génital ++. Fdr pour acquisition/transmission du VIH. Transmission : contacts interhumains oraux ou sexuels. Brûlures, prurit, paresthésies, vésicules en bouquet, ulcérations des organes génitaux. Leucorrhées. Localisations anales et périnéales en augmentation. Localisations vaginales et cervicales peuvent passer inaperçues. Porteurs asymptomatiques contagieux. Dc : isolement viral par culture cellulaire (prélèvement sur lésion ulcérée) TTT : valaciclovir per os (zélitrex°) 2*500mg – 10 jours si PI, 5 jours si récurrence .

HSV Complications : psy (chronicité), transmission au Nné,forme grave disséminée avec hépatite aigüe fébrile anictérique chez la mère, ID (atteintes cutanéo-muqueuses extensives et progressives-pneumonies interstitielles-hépatite-surinfection bactérienne), forme oculaire, Fdr VIH. Sd de Kaposi Juliusberg et éruthème polymorphe (aciclovir) Prévention : Transmission ++ car nombreux asymptomatiques. Récurrences = si >6/an, ttt 6 à 12 mois, valaciclovir 500mg/jour. (# éradication) Grossesse = prélèvements génitaux au moment du travail (avant, évaluation du risque non prouvée), Primo IG symptomatique en fin de G : aciclovir per os. Efficacité du ttt sur le risque d’H du Nné non évaluée . PI ou récurrences en fin de G : césar < 6 heures après RPDE. Aciclovir iv au Nné. ! La plupart des H du Nné sont observés sans ATCD récents ou anciens chez la mère et sans infection herpétique symptomatique connue.

VHB V à ADN, enveloppé. Incubation 4-28 semaines. Zone de haute endémie : Chine, Asie sud –est, Afrique sub-saharienne = 70 à 95% Ac anti-HBs, 8-15% porteurs chroniques, infection néonatale fréquente. Transmission parentérale, sexuelle, salivaire, néonat( risque élevé si Ag HBe) Forme commune asymptomatique 90%, ou aigue similaire à HVA. Formes sévères, H fulminantes( TP<30%, encéphalopathie) Formes chroniques Cirrhose K primitif du foie. Dc : BHC sérologie, PCR( ADN) Ag HBs : infection ou portage chronique AG HBe : multiplication virale ( absence : infection chronique mutant préC) AC antiHBs : guérison – protection

VHB TTT : Pour formes chroniques = INFa pegylé, lamivudine (zeffix°),adéfovir dipivoxil(hepsera°), ténofovir(viread°), amtricitabine (emtriva°) f.fulminantes: ttt symtpmatique (collapsus, THEL, coag….) +/-transplantation H. Prévention : Genhevac B (adulte enfant) HBVax DNA (5µg enfant, 10 µg adulte) Engérix B (10µg enfant, 20µG adulte) 0, 1 , 6 mois. Si après 25 ans, rappel à 5 ans. Schéma rapide : J0,J7,J21engérix / J0,M1, M2 genhevac + rappel 12M Twinrix : VHA et VHB ( J0, M1, M6) Sérothérapie Ig anti HBs : AES, néonat.

VHC V à ARN. Incubation 15 à 90 jours. Transmission parentérale +++, sexuelle, périnatale. Forme aigue : peu symptomatique, anictérique 90%. Chronicité dans 80-85% des cas, H fulminantes rares. Dc : sérologie = test ELISA avec confirmation si +, PCR sérique ( porteurs chroniques# porteurs immunisés/guéris). génotypage et charge virale avant ttt ( indications thérapeutiques) Séroconversion tardive (en moyenne 12 à 15 semaines) donc contrôle systématique de sérologie à 6 mois. Évolution : PBH si PCR+, fibrotest. TTT : sevrages, Si fibrose, H aigue, cirrhose compense, co-infection VIH, manif extra-héâtiques, projet de PMA/grossesse, transplantation. => INF a pégylé (pégasys°), ribavirine (copégus°)

HPV Virus à ADN, pouvoir oncogène ( HPV 16,18,31,35) Condylomes : MST les plus fréquentes ( prévalence 2 fois supérieure à celle de l’herpès génital). 10-15% de la population présenterait une infection latente « réservoir ». Formes cutanées ( verrues communes, plantaires, planes, épidermodysplasie verruciforme de Lutz et Lewandowsky), formes muqueuses (condylomes acuminés, papillomatoses laryngé chez le nourisson de mère porteuse de condylome, hyperplasie épithéliale et focale), formes tumorales A noter, les condylomes ano-génitaux externes sont associés principalement à des HPV de faible potentiel oncogène ( 6, 11) Dc : clinique. Histologie si persistance des lésions, échec Dc, doute avec un cancer. TTT : local (ttt général par interféron ou rétinoîdes est exceptionnel) Cryothérapie, électrocoagulation, application locale de podophyllotoxines ou d’imiquimod. Cidofovir topique.

HPV Prévention : Ttt des condylomes difficile. Infection volontiers multifocale avec lésions bénignes externes (péniennes, vulvaires, péri-anales) marqueurs cliniques potentiels de lésions précarcinomateuses par co-infection par des HPV à haut potentiel oncogène ( 16, 18, 33) et d’autres sites anatomiques ( col de l’utérus, anus), où les potentialités oncogènes sont plus marquées. Gardésil°

GONOCOQUE BGN diplocoque 60 millions de gonococcies dans le monde en 1995, recrudescence en France depuis 1998, 10 hommes/1femme. Chez l’homme : Urétrite antérieure aiguë, prostatite aiguë,orchi-épididymite, anorectite, oropharyngite… Chez la femme : asymptomatique dans 70 % des cas. cervicite, urétrite, salpingite aiguë, manifestations extra-génitales. Gonococcies disséminées, cutanées, ophtalmiques Nné : ophtalmie purulente ( contamination lors du passage dans la filère génitale)=> collyre antiseptique. Méningites, endocardites, myocardites, péri-hépatites. Dc : écoulement urétral, écouvillonnage … Examen direct, culture, détection enzymatique, PCR. TTT : urgence médicale, ceftriaxone (rocéphine° ) 250 mg IM minute. céfixime (oroken°) 400 mg per os minute. spectinomycine (trobicine°) 2g IM minutre ciflox 500mg per os minute ttt de chlamydiae systématique

CHLAMYDIAE Chlamydiose : bactérie intra-cellulaire obligatoire. Pathogènes de l’humain : trachomatis, psitacci, pneumoniae. Environ 75 % des femmes et 50 % des hommes qui ont la chlamydiose ne présentent pas de symptômes. Chez la femme,(30-50% salpingites) les symptômes de la chlamydiose comprennent : des pertes vaginales anormales ; le saignement après les rapports sexuels ; le saignement entre les règles ; des douleurs abdominales ou pelviennes. Chez l'homme,(30-50% urétrites non gono) les symptômes de la chlamydiose incluent : un écoulement pénien ; une brûlure lors de la miction ; des testicules enflés et/ou douloureux. Trachome-cécité (A, C), conjonctivite à inclusion ( D à K), lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas et Favre (L), sd de Fiessinger Leroy Reiter, sd de Fitz Hugh Curtis voire endocardites, myocardites, méningo-encéphalites. Néo-nat : 2-5% femmes enceintes seraient porteuses . 25-70% de contamination néonat si cervicite à CT. Au moment de l’accouchement, sinon transmission ascendante rare. (conjonctivite muco-purulente, rhinite, atteinte oreille moyenne, pneumopathie interstitielle).

CHLAMYDIAE Dc : frottis de muqueuse ou urines du 1er jet. Sérologie : que pour infections génitales profondes et leurs conséquences ( épididymites, salpingites, péri-hépatites, stérilités). TTT : 14 à 21 jours cyclines. fluoroquinolones macrolides ( infections néonat, femme enceinte), azithromycine en dose unique 1g (urétrites et cervicites chez la femme) association à augmentin dans salpingites aigües Prévention : tests urinaires dans les populations à risque ( caractère souvent asymptomatique)

SYPHILIS Treponema pallidum, spirochète. S primaire (chancre), secondaire (manifestations cutanéo-muqueuses et signes généraux), tertiaire (2 à30 ans après infection initiale, gommes, aortite avec ou sans insuffisance valvulaire), neurosyphilis, co-infection VIH favorisée par le chancre. S congénitale (voie transplacentaire surtout à partir de M4 si S secondaire) Dc : 1/microscope à fond noir sur prélèvements de sérosité (vaccinostyle au niveau du chancre, de plaques muqueuses génitale - pas de valeur pour cavité buccale – de syphilides cutanées ou de produit de ponction ganglionnaire) 2/sérologies TPHA, VDRL( surveillance ttt), FTA( = si co-infection VIH avec recherche IGM) ( test de nelson n’est plus pratiqué) S primaire : FTA > TPHA> VDRL. Test faiblement + voire – dans S tertiaire.

SYPHILIS TPHA- VDRL- = absence de tréponématose S en incubation, primaire dans les 5-10 premiers jours du chancre TPHA- VDRL+ = faux + TPHA+ VDRL- = séquelle sérologique de T non vénérienne S à priori guérie, S tertiaire TPHA+ VDRL + = T non vénérienne ou vénérienne TTT = Pénicilline G, cyclines, macrolides S primaire, secondaire , latente précoce : extencilline IM 2,4millions d’UI *1 ( cycline 14 jours) S tertiaire, tardive : idem , 3 doses à 1 semaine d’intervalle. ( cycline 28 jours) neuroS : 18- 24 millions d’UI péni G iv/j pendant 14-21 jours.

MYCOPLASME M. genitallum, hominis, urealyticum. bactérie sansparoi (R aux b-lactamines) Transmission par RS mais aussi colonisation du tractus génital de patients n’ayant jamais eu de RS. Peuvent être préssents à l’état commensal dans les voies génitales basses de sujets adultes (femmes ++) notamment ureaplasma spp. Urétrites sub-aigues et chroniques (persistance de symptomes après ttt), vaginoses, endométrites, chez la femme enceinte chorio-amniotites, endométrites, FCS, Infections extra-génitales : bactériémies et pneumopathies du Nné, PN, arthrites septiques, Sd de Reiter. Dc : culture quantitative des prélèvements génitaux sur milieux spécifiques. TTT : Fluoroquinolones et cyclines. (+/- macrolides).

AUTRES MST… Mycoses ( candidoses génitales, nystatine cp ou imidazolés topiques pendant 3 à 14 jours, kétoconazole 7 à 10 jours ou fluconazole per os si échec ttt, traiter candidose digestive associée) Trichomonas (parasite) 1èr cause de MST dans le monde ( OMS 1999, 173 millons de nouveaux cas par an) 10% vaginites, ¼ des urétrites masculines Examen direct leucorrhées, prélèbvement urétral 1er jet chez l’homme. Sérologie, culture. Métronidazole per os, dose unique 2g évetuellement renouveller 15 jours après. Gale HVA CMV ( sérologies pdt grossesse ?)

Retour au cas clinique Prévention primaire : modifications comportements sexuels ABC : abstinence, be faithful, condoms Vaccin HVB Prévention secondaire : dépistage et ttt précoce des sujets infectés et de leur(s) partenaire(s). Bilan IST associées. Prise en charge correcte des IST : diminution de transmision sexuelle VIH. Incidences toujours élevées des IST dans pays en voie de développement Multipartenariat ! Présentations asymptomatiques Bilan systématique = sérologie VIH, VHB, VHC, CMV, TPHA, VDRL À compléter si signes cliniques

Bibliographie Pilly 2006 Recommandations HAS