Plan révisé pour les semaines 12 et Novembre: Santé et justice distributive Littérature principale Tom L. Beauchamp, « Problèmes philosophiques de la répartition des ressources médicales », Revue de Métaphysique et de Morale, vol. 92 (1987), pp Littérature complémentaire Norman Daniels, « Health-Care Needs and Distributive Justice », Philosophy and Public Affairs 10/2, (1981). A. Buchanan, D.W. Brock, N. Daniels, D. Wikler, From Chance to Choice, Cambridge University Press, 2000, chapter 3. John E. Roemer, « Distributing Health », dans Martha Nussbaum et Amartya Sen (red.), The Quality of Life, OUP, Décembre: Santé et justice distributive - enjeux internationaux Littérature principale Christian Arnsperger et Philippe van Parijs, Éthique économique et sociale, La Découverte, 2003, chapitre VI. Atelier de discussion : Achat dorganes en Inde (littérature obligatoire aussi) M. Goyal, R.L. Mehta, L.J. Schneiderman, A.R. Sehgal, « Economic and Health Consequences of Selling a Kidney in India », Journal of the American Medical Association, 288/13, , October D.J. Rothman, « Ethical and Social Consequences of Selling a Kidney », Journal of the American Medical Association, 288/13, , October 2002.

Santé et justice distributive Quelques questions clés: « …quels soins doivent être prodigués, à qui, par qui, et aux frais de qui …» ? (Arnsperger et van Parijs, 87) Pourquoi devrions-nous considérer les services de santé comme différents dautres biens? Comment prioriser entre les différents types de services de santé? Comment délimiter la justice de la charité? Système de santé public versus privé => Quelle théorie de justice pour répondre à ces questions?

Les circonstances de justice Des questions de justice se posent quand il y a à la fois une identité et un conflit entre les intérêts des membres de la société (définition de David Hume, reprise au 20e siècle par John Rawls) Lidentité des intérêts sexplique par le potentiel énorme de la co-opération sociale Le conflit dintérêts sexplique par la rareté de ressources => Question de la définition et de la répartition des droits et des devoirs dans la société ! En santé, le progrès technologique récent exacerbe les problèmes de justice.

Comment définir des besoins de santé? Distinction entre un besoin de santé et dautres besoins (« préférences »): p.ex. mon « besoin » dune opération de lappendice versus mon « besoin » davoir une glace du Bilboquet Une notion objective de bien-être 1) le besoin peut-être objectivement assigné 2) le besoin est objectivement important => Une notion limitée de bien-être Les besoins de santé ne sont pas choisis par lagent

Le modèle biomédical de maladie et santé The basic idea is that health is the absence of disease and diseases are deviations from the natural functional organization of a typical member of a species. (Daniels, 155) Défi: définition dun tel fonctionnement naturel Délimitation de: 1) une approche qui voit la santé comme un niveau idéal de fonctionnement (voir Organisation Mondiale de la Santé) 2) une approche qui définit une maladie comme la déviance dune norme de fonctionnement socialement préférée (le modèle social) La liste de besoins de santé de Daniels: 1) Nutrition adéquate, logis 2) Des conditions de vie et de travail sanitaires, sécuritaires et non-polluées 3) Exercice, repos, et autres modes de vie sains 4) De services médicales personnelles préventives, curatives et réstauratives 5) Des services de soutien personnelles (et sociales) non-médicales

Provision publique versus privée Observation de départ: Les coûts des services de santé pour certains traitements peuvent être très élevés. Comment un individu pourrait-il les payer? La théorie économique offrent deux réponses conflictuelles: 1) Un mécanisme dassurance …permet de partager les risques de santé, distribue les coûts des traitements très chers et les rend donc abordable => problème résiduel: coût de lassurance 2) La santé comme un bien méritoire Si la décision de dépenses sur la santé est laissé à lindividu, les ressources dédiées à la santé seront au-dessous du niveau désirable => contre-argument: la santé est une responsabilité individuelle et non collective

Théorie 1: utilitarisme Une présomption pour le marché? Le mécanisme de loffre et de la demande produit une allocation de ressources qui est Pareto optimal et qui donc prévient un gaspillage de ressources Pour une assurance obligatoire: 1) Voir la définition dun bien méritoire 2) sélection adverse 3) les externalités négatives des maladies contagieuses Question: Quel critère lutilitariste propose-t-il pour effectuer lallocation des ressources de santé? => une réponse possible: QALY (année de vie pondérée par la qualité de vie) (cf. la section sur lutilitarisme dans Arnsperger et van Parijs, pp )

Théorie 2: libertarisme Objectif: protection de droits préexistants Notion de propriété de soi => La provision de services de santé ou de lassurance maladie est une responsabilité individuelle Avec la liberté individuelle comme valeur dominante, le libertarisme favorise une approche de provision de services de santé par contrat. Larrangement institutionnel qui sert le mieux cette approche est la concurrence marchande.

Théorie 3: égalitarisme libéral Égalitarisme axiomatique: la distribution égale du bien en question est considérée comme une valeur en soi-même Non plausible Légalitarisme libéral: Toutes les inégalités qui ne sont pas méritées doivent être compensées Exemple pour une inégalité non-mérité: handicap comme p.ex. laveuglement Exemple pour une inégalité mérité: cancer de poumons causé par fumer Critère de délimitation: choix versus circonstance Combien de compensation? Expérience de pensée du voile dignorance

Un droit aux soins de santé? « Égalité de quoi? » - deux réponses classiques: 1) ressources 2) utilité Nos droits aux soins de santé dépendent de notre spécification des obligations que nous considérons avoir les uns vis-à-vis les autres Distinction entre justice et dautres obligations morales (p.ex. des obligations de charité) À quel niveau fixer le droit aux soins de santé? Une critique des deux réponses classiques une égalité dopportunité comme alternative (voir aussi la notion de capabilité introduite par Amartya Sen)

Théorie 4: égalité dopportunités Pourquoi la santé et léducation peuvent être considérées comme des biens spéciaux: 1) distribution inégale des besoins 2) importance stratégique Une notion dopportunité comme définition de bien-être intermédiaire (entre ressources et utilité) Défi: opérationalisation Qualification: la valeur de légalité dopportunité doit être balancer avec dautres valeurs

Responsabilité individuelle vs collective Est-ce que lobligation sociale de fournir une égalité dopportunité devrait être limitée par les choix individuels? lexemple du fumeur contexte: subventions de lindustrie de tabac pendant des décennies, publicité pour les cigarettes, pression de groupe parmi des adolescents, … alcool, nourriture grasse? => Comment délimiter les choix individuels?

Le marché revisité Nous avons vu que la plupart des théories de justice distributive recommandent une provision publique des services de santé. Est-ce quune provision publique efficace requiert quon interdise lassurance maladie privée? Ou est-ce que nous pouvons laisser le marché opérer dés que les besoins de santé de base sont satisfaits? Comment institutionaliser un système de provision mixte?

Conclusions Pour formuler une théorie de justice en santé, il faut spécifier les besoins de santé => une notion objective de bien-être Nous pouvons distinguer plusieurs catégories de besoins de santé et prioriser lallocation des ressources selon cette catégorisation La majorité des théories de justice favorisent une provision publique des services de santé Vu le rôle instrumental important de la santé dans la poursuite de nos projets de vie, une théorie qui vise légalité dopportunité de poursuivre tels projets semblent particulièrement plausible