Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares » Joël Belmin Hôpital Charles Foix et Université Paris 6 Ivry-sur-Seine

Cas clinique Germaine, 84 ans, RAC serré symptomatique

Première « tare » : un très grand âge L’espérance de vie des femmes en France est de 84,5 ans  « A 84 ans, il lui reste 6 mois de vie »

A 84 ans, l’espérance de vie d’une femme est de 8 ans Espérance de vie à un âge donné chez les hommes et les femmes de plus de 75 ans en France en 2004 Espérance de vie (ans) A 84 ans, l’espérance de vie d’une femme est de 8 ans Age (ans)

Cas clinique Germaine, 84 ans, RAC serré symptomatique Co morbidités - diabète avec neuropathie - ClCr = 25 mL/mn

Pronostic en fonction des co morbidités – score de comorbidité combiné de Gagne 2011 #10% à un an Gagne JJ, J Clin Epidemiol. 2011

Evaluation gériatrique Evaluation cognitive : Test CODEX anormal  bilan spécialisé : démence débutante Evaluation nutritionnelle Test MiniMNA anormal  test MNA et enquete nutritionnelle : dg de dénutrition.

Pronostic en fonction des co morbidités – score de comorbidité combiné de Gagne 2011 #30% à un an Gagne JJ, J Clin Epidemiol. 2011

Prise en compte de l’état fonctionnel Germaine a du mal à prendre une douche ou un bain seule Elle a besoin d’aide pour gérer ses finances #60% à 4 ans 9 Lee SJ, JAMA. 2006

CAPACITES FONCTIONNELLES Vulnérabilité # Fragilité Bon équilibre dans des conditions « protégées » Difficulté à surmonter une agression ou un stress Correspond à un diminution des capacités de réserve CAPACITES FONCTIONNELLES Vieillissement Maladies Mode de vie Besoins en situation de stress Besoins dans les conditions basales Jeune Agé

Les sujets âgés : une population hétérogène Sujets âgés vigoureux Sujets âgés vulnérables Sujets âgés très dépendants/en institution

Hétérogénité des sujets âgés et traitements agressifs Risque très élevé – Indications plus limitées du fait d’un pronostic à moyen terme réservé Sujets âgés vigoureux Sujets âgés vulnérables Sujets âgés très dépendants/en institution Risque plus élevé – indications avec encadrement prévention/anticipation des risques identifiés Indications/risques similaires des sujets plus jeunes

Les risques associés à la fragilité Pathologie en cascade Allongement des durées d’hospitalisation Taux de réhospitalisation élevé Risque d’institutionnalisation multiplié par 9 par rapport à un sujet vigoureux Risque de décès multiplié par 4 à 3 ans et 3 à 5 ans Winograd et al. J Am Geriatr Soc 1991 Chin et al. J Clin Epidemiol 1999 Rockwood et al. Lancet 1999

Repérage de la vulnérabilité Par spécialiste non gériatre Age> 80 ans Chutes dans les 12 derniers mois Difficultés motrices / faible force musculaire Amaigrissement dans les 6 derniers mois Anomalie sur test cognitif rapide Polymédication (>4) Besoin d’aide pour les AVQ instrumentales Par le gériatre Evaluation gériatrique standardisée Indicateurs de fragilité

Evaluation gériatrique Complète la démarche médicale classique (symptômes/signes de maladies) – ne s’y substitue pas Evaluation multidimensionnelle: syndromes gériatriques Recherche systématique des facteurs de vulnérabilité  intervention sur les facteurs modifiables Fait entrer dans le concret le concept d’approche globale Objectif : corriger les facteurs de fragilité/ retarder leur progression

Que comprend l’évaluation gériatrique ? Dimension Screening Eval. détaillée Autonomie fonctionnelle IADL, ADL Barthel Fonctions cognitives Test CODEX, test de l’horloge Mini Mental Status (MMS) Etat nutritionnel MiniMNA Mini Nutritional Assessment (MNA) Humeur MiniGDS Geriatric Depression Scale (GDS) Marche-équilibre Station unipodale, Up and Go test Tinetti - Ev. de l’environnement

Que comprend l’évaluation gériatrique ? Dimension: Screening Evaluation + Risque iatrogène Nb de médicaments Analyse des tt reçus Risque d’escarre Échelle de Norton Confusion mentale Confusion Assessment Method (CAM) Douleur EVA ou échelles numériques Echelle Doloplus Réseau social Evaluation sociale avec l’entourage Fardeau des aidants Mini-Zarit Zarit

Critères de fragilité de Fried 5 critères issus de la Cardiovascular Health Study faiblesse musculaire de préhension: grip strength amaigrissement involontaire épuisement  vitesse de marche baisse d’activité physique Trois états facilement repérables: non fragile (pas de critères) pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères) fragile (3 à 5) Fried L J, Gerontol Med Sci 2001

Valeur prédictive de la fragilité physique Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Cas clinique Age : pas très limitant Comorbidités sérieuses Evaluation gériatrique Démence débutante Dénutrition protéino-énergétique Fragilité : 3 critères de Fried

Implications pratiques possibles Prise en compte dans la décision médicale Informer Germaine et sa famille : ne pas minimiser les risques de complications Préparation : nutritionnelle, cognitive Phase péri-intervention : attention et prévention de la confusion mentale Suites : service de soin de suite gériatrique

Etude observationnelle Etude Multicentrique GER-TAVI financée par le PHRC 2011 Coordonnateurs : JP Collet – J Belmin Actuellement en phase de préparation réglementaire 8 couples Centres d’implantation de TAVI Equipes de gériatrie Etude observationnelle Indication TAVI validée  consultation au centre de gériatrie (evaluation gériatrique) TAVI Suivi pendant 1 an Autonomie fonctionnelle Qualité de vie Mortalité Objectifs : identifier des facteurs prédictifs d’un meilleur pronostic

Hôpital Charles Foix, au printemps