Stratégie Coronarienne du Patient Polyvasculaire Dr Philippe DURAND Clinique Bizet Paris Clinique du Val d’Or Saint-Cloud Dr Liliana HENAO

Épidémiologie La prévalence des maladies cardiovasculaires augmente avec l’âge Le nombre de patients > 65 ans va augmenter de 25 à 35% dans les 30 ans à venir Le nombre des interventions chirurgicales doublera dans cette tranche d’âge Forte proportion de patients polyvasculaires après 65 ans

Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire Stratification du risque et bilan pré-opératoire Encadrement pharmacologique Revascularisation coronaire pré-opératoire Revascularisation coronaire post-opératoire

Stratification du risque cardiaque Type de chirurgie vasculaire Antécédents cardiaques Examens complémentaires Capacité fonctionnelle Symptômes

Importance des paramètres cliniques SCORE de Boersma et al Age > 70 ans Angor clinique Antécédents d’IDM Antécédents d’insuffisance cardiaque Antécédents d’AVC Diabète Insuffisance rénale D’après Boersma et al, JAMA 2001 ; 285: 1865-73.

Décès/infarctus (%) Faible risque Moyen/haut risque 32 30 25 20 18 14 10 15 20 25 30 1,0 0,4 2,2 0,8 4,5 1,6 9,2 3,4 18 7,0 32 14 Placebo Bêta-bloquant Décès/infarctus (%) 0 1 2 3 4 ≥ 5 Score clinique D’après Boersma et al, JAMA 2001 ; 285: 1865-73.

Capacité fonctionnelle

Examens complémentaires (1) ECG de repos Recherche d’une ischémie, d’une HVG et de troubles du rythme ou de conduction Biologie NFS, créatininémie, Glycémie, Bilan lipidique

Examens complémentaires (2) Échographie cardiaque Fonction VG Cinétique segmentaire : asynergie de contraction > 5 segments Risque relatif décès et IDM X 5 Examen quasi-systématique +++

Examens complémentaires (3) Épreuve d’effort Examen d’accès rapide Pas toujours réalisable en chirurgie vasculaire et très souvent sous-maximale Bonne VPN : 90 % Faible VPP

Examens complémentaires (4) Scintigraphie myocardique +++ Intéressante si l’épreuve d’effort n’est pas réalisable ou non contributive Mesure très précise de la fonction VG VPN 99% VPP 20% Échographie de stress Renseignements similaires Moins accessible

Examens complémentaires (5) Scanner coronaire : Place à déterminer Pas de renseignements fonctionnels sur l’ischémie Interprétation difficile en présence de calcifications importantes Double lecture radiologue + cardiologue indispensable

Place de la coronarographie Etat des lieux précis du réseau coronaire chez les patients à risque élevé Evaluation du risque de SCA Stratégie de revascularisation Mais : Examen souvent techniquement difficile en raison du terrain polyvasculaire Nécessite un opérateur entraîné Abord radial à privilégier

Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire Stratification du risque et bilan pré-opératoire Encadrement pharmacologique Revascularisation pré-opératoire. Stratification du risque et bilan pré-opératoire Encadrement pharmacologique Revascularisation pré-opératoire.

200 patients coronariens ou à risque Chirurgie extra-cardiaque (40% vasculaire) Aténolol avant et prolongé après la sortie

100% 100% 83% 90% 88% 92% 79% 68%

Encadrement « cardiologique » de la chirurgie extra-cardiaque Stratification du risque et bilan pré-opératoire Encadrement pharmacologique Revascularisation pré-opératoire. Stratification du risque et bilan pré-opératoire Encadrement pharmacologique Revascularisation pré-opératoire.

Revascularisation préopératoire Quelle revascularisation : angioplastie ou chirurgie ? Quels patients revasculariser? Les patients à risque majeur Les territoires myocardiques importants Sténose du TC Sténose d’un gros tronc proximal Patient tritronculaire à mauvaise fonction VG

Revascularisation préopératoire par angioplastie Quels stents utiliser : stents nus ou stents à libération de drogue active ? Meilleurs résultats avec les stents actifs mais nécessité d’un ttt par Plavix et Aspirine de 6 mois minimum (idéalement 1 an) Risque de thrombose de stent si arrêt prématuré du Plavix avec les stents actifs Stents nus privilégiés en vue d’une chirurgie vasculaire rapide

Revascularisation préopératoire Quand peut-on envisager la chirurgie vasculaire au décours de l’angioplastie avec stent nu ? Après le risque de thrombose Avant celui de la resténose Deux semaines après l’arrêt du Plavix 5 à 6 semaines après l’angioplastie

Revascularisation postopératoire Patients à risque coronaire faible Bonne fonction VG Tests d’ischémie négatifs ou faiblement positifs sous traitement Utilisation des stents actifs possible après la chirurgie

Conclusion (1) Bilan préopératoire cardiologique complet avant chirurgie vasculaire Discussion médico-chirurgicale +++ pour définir le niveau de risque et planifier revascularisation coronaire et chirurgie vasculaire Informer les malades et si possible leur famille sur les risques de la chirurgie envisagée mais aussi sur les risques cardiaques

Conclusion (2) La maladie coronaire sévère n’est pas une contre-indication à la chirurgie vasculaire même à haut risque Elle nécessite par contre une prise en charge parfaite pour permettre une chirurgie vasculaire sécurisée