Choix des explorations en imagerie vasculaire JF HEAUTOT, A LARRALDE, PA LENTZ, B LANGELLA IMAGERIE CARDIOVASCULAIRE RADIOLOGIE, CHU RENNES

Pré test La résolution spatiale du scanner est supérieure à celle de l’IRM Vrai Faux L’allergie aux produits de contratse iodée est efficacement prévenue par une prémédication adéquate

Pré test L’insuffisance rénale est rarement un problème pour le scanner en pratique quotidienne Vrai Faux Un scanner de l’aorte est plus irradiant qu’un scanner crânien

Pré test Les produits de contraste utilisés en IRM ne provoquent jamais de réactions allergiques Vrai Faux L’IRM permet de bien voir les calcifications vasculaires

Pré test L’IRM est plus sensible que le scanner pour détecter les lésions ischémiques cérébrales Vrai Faux Le temps d’acquisition en IRM est plus rapide qu’au scanner

Pré test Le Doppler est toujours l’examen de première intention en pathologie vasculaire Vrai Faux L’artériographie reste l’examen de référence en pathologie vasculaire

DOPPLER Avantages Inconvenients Facilement accessible Non irradiant, non invasif, non néphrotoxique Inconvenients Opérateur dépendant Morphotype dépendant Calcifications

SCANNER Avantages Inconvénients Résolution spatiale. Reconstructions 3 plans Accessibilité (même en urgence) Non opérateur dépendant (si protocole ad hoc) Archivage et post traitement Inconvénients Irradiation Néphrotoxicité des PDCI

SCANNER Risque rénal Patients âgés poly-vasculaires (± diabète) 9 Risque rénal Patients âgés poly-vasculaires (± diabète) Calcul de la clairance systématique Ex Créat 100 µmol/l Femme 75 ans 60 kg: 40 ml/mn. Homme 55 ans 75 kg: 78 ml/mn http://www.paris-nord-sftg.com/outils.cockroft2.0212.php3 Google: paris nord clairance

SCANNER Risque allergique L’allergie à l’iode n’existe pas 10 Risque allergique L’allergie à l’iode n’existe pas Allergie à un produit de contraste Mention du produit injecté dans le CR Pas de prémédication efficace contre le choc

SCANNER Risque radique A apprécier en fonction du bénéfice 11 Risque radique A apprécier en fonction du bénéfice Population de patients âgés Modulation de la dose (DLP -50%) 1 – 10 ans d’irradiation naturelle.

SCANNER 12

IRM Avantages Inconvénients Non irradiante 13 Avantages Non irradiante PDC peu néphrotoxique (risque récemment m. en év. chez les dialysés) Imagerie multiplanaire Imagerie de flux, imagerie dynamique Inconvénients Peu accessible Difficulté pour surveiller les patients instables Résolution spatiale Stimulateurs cardiaques…

IRM Restriction du gadodiamide et du gadopentetate 14 Restriction du gadodiamide et du gadopentetate Pas de cas de FNS chez les sujets à fonction rénale normale (ClCr > 60) Les macrocycles semblent plus sûrs (gadobutrol, gadoteridol, gadoterate de meglumine) Le Gd reste préférable à l’iode chez un insuffisant rénal Injecter la dose minimum

ANGIOGRAPHIE Avantages Inconvénients Résolution spatiale Moyen d’intervention (angioplasties) Inconvénients Irradiation PDCI Invasive (hémostase) Opacification intra-luminale Incidences multiples nécessaires

PRECAUTIONS Fonction rénale Risque allergique Risque radique 16 Fonction rénale 1 l SSI / 24h (12h avant -> 12 h après) Metformine Risque allergique Risque radique Hémostase si angiographie 16

AOMI Classification Traitements 17 Classification I : abolition ou diminution d’un pouls. II : claudication intermittente a : > 500 m b : < 500 m III : douleurs de décubitus IV : troubles trophiques Traitements médical lésions distales endovasculaire lésions proximales chirurgical 17

AOMI Traitement médical Traitement chirurgical 18 Traitement médical Contrôle des facteurs de risque Anti-agrégants Traitement chirurgical Pontages Traitements endovasculaires angioplastie ± stent Sympatholyses 18

TSA Symptomatiques - Accidents vasculaires cérébraux 23 Symptomatiques - Accidents vasculaires cérébraux AIT AVC constitués Asymptomatiques - Découverte systématique d’une sténose de CI. Bilan vasculaire Pré-op. chir. cardiaque 23

c ICA b 1- a 1- a b c a ECA CCA

Artères rénales HTA réno-vasculaire (récente, mal contrôlée) 28 HTA réno-vasculaire (récente, mal contrôlée) IRC (surtout si récemment aggravée) IEC (si insuffisance rénale) Sujet jeunes : Dysplasie Fibro Musculaire 28

ATH, n=391

Imagerie cardiaque Coronaropathies Insuffisance cardiaque 34 Coronaropathies Insuffisance cardiaque Vavulopathies Myocardiopathies ischémiques Myocardiopathies non ischémiques Tumeurs cardiaques Bilan avant traitement des troubles du rythme 34

Imagerie cardiaque Coronarographie Test d ’effort 35 Coronarographie Test d ’effort Evaluation de la réserve myocardique Echographie de stress Scintigraphie myocardique Scanner Imagerie des coronaires IRM Viabilité myocardique Imagerie de flux (valvulopathies) Fonction cardiaque 35

Scanner coronaire

Scanner cardiaque

Scanner cardiaque

Scanner cardiaque

Scanner cardiaque

Scanner cardiaque

Scanner cardiaque

Veines pulmonaires

Bilan d’une douleur thoracique 49 Éliminer un infarctus du myocarde ECG Troponines Embolie pulmonaire FDR maladie thrombo-embolique Dissection aortique HTA FDR 49

CT W:597 L:1237 +70 cc XX 0.6 mm

CT W:350 L:1064 10 mm

CT W:400 L:1074 5 mm

CT W:1366 L:1067 +70 CC XX 0.6 mm

Diagnostic du type et extension Diagnostic du type selon Stanford Type A Aorte ascendante Type B Aorte descendante Localiser la porte d’entrée de la dissection Type A : Sinus de Valsalva (racine de l’aorte, types I et II de De Bakey) Type B : pied de l’artère SCG (types III de De Bakey) Localisée la réentrée distale Porte de sortie Aorte ascendante et crosse (types II de De Bakey) Aorte sous rénale, iliaques, fémorales (types I et III de De Bakey). Réentrées intermédiaires (ostia arrachés: intercostales, rénale, mésentérique inférieure…)

Diagnostic du type et extension 57

Diagnostic du type et extension 58 DeBakey I II III

+APPLIED 2.5 mm

Bilan d’une douleur abdominale Homme de 60 ans adressé / sos médecins lombalgie g depuis 15 jours, pas de facteur déclcht retrouvé, fluctuantes, avec ains et bzd ce soir aggravation nette des dlrs, sans facteur déclcht pas de sfu pas de d, ni de c, mais n sans v douleur intense responsable d'un malaise, sans pdc douleur irradiant dans le mig pas d'incontinence pas de notion de trauma très algique, pas de position antalgique pas de sfu ni hématurie a priori pas d'extério hémo dig selles juste avant la douleur intense Digestif? Urinaire? Vasculaire?

Bilan d’une douleur abdominale patient ré-examiné,car nouvelle crise douloureuse défense en FIG découverte diabète,déséquilibré, sd inflammatoire,sd infectieux défense FIG appel DCV appel réa car re-baisse sa TA

CT W:400 L:1064 AAA rompu 5 mm

CT W:400 L:1064 AAA rompu 5 mm

CT W:400 L:1064 AAA rompu 5 mm

CT W:400 L:1064 AAA rompu +90 cc XX 0.5 mm

CT W:400 L:1064 AAA rompu +90 cc XX 0.5 mm

CT W:400 L:1064 AAA rompu +90 cc XX 0.5 mm

AAA rompu 0.6 mm

Bilan d’une douleur abdominale Il est donc pris en charge, en urgence, au bloc opératoire par le Docteur KERGOSIEN. L’intervention réalisée par voie médiane, consistera à effectuer une mise à plat greffe de l’anévrisme avec rétablissement de la continuité par un tube aorto aortique. Les suites opératoires seront exceptionnellement simples chez ce patient. Il sort de réanimation à J4 où aucune défaillance périphérique n’a été observée. Il bénéficiera durant cette période d’une transfusion de culots globulaires, de 3 PFC et d’un pool plaquette en raison du choc hémorragie peropératoire. Dans notre service l’évolution est simple, le patient reprend un transit dans les délais normaux. Il n’y aura pas de complication ischémique au niveau des membres inférieurs, ni digestif. La diurèse est conservée, et la cicatrice est propre et non inflammatoire. Le bilan biologique avant sa sortie montre un taux d’hémoglobine à 10,4 g/dl ; une fonction rénale normale (créatinine 83 µmol/l) ; un léger syndrome inflammatoire (CRP à 85 mg/l) et un bilan lipidique correct.

Ischémie de MIG sur artères saines. Heautot, Imagerie Médicale (Nord) - Hôpital Pontchaillou

... (F), 87 Y Insuffisance cardiaque (RA et maladie mitrale), ACFA. Douleurs MIG depuis une semaine.

CT W:436 L:1153 +150 cc xx 1 mm

CT W:436 L:1153 +150 cc xx 1 mm

CT W:436 L:1153 +150 cc xx 1 mm

CT W:436 L:1153 +150 cc xx 1 mm

CT W:436 L:1153 +150 cc xx 1 mm

Embolies MIG (iliaque interne, fémorale profonde, poplitée, tibiale post). Absence de calcifications athéromateuses. Occlusion de territoires inhabituels (iliaque interne, fémorale profonde , poplitée ). Pas d'embolie viscérale ou dans le MID. A noter le reflux massif de PdC dans la VCI traduisant l'insuffisance cardiaque.

Aorte

Conclusion : que choisir Scanner Gros vaisseaux Aorte, iliaques, fémorales, TSA Problème des calcifications: distalité MI +++ Prévention du risque rénal La prévention est efficace

Conclusion : que choisir IRM Patients allergiques Insuffisants rénaux Plus répandus qu’on ne le pense… Intéressante pour les membres inférieurs « Luminogramme » Pas toujours plus informative que le doppler, mais cartographie pour le chirurgien.

Post test La résolution spatiale du scanner est supérieure à celle de l’IRM Vrai L’allergie aux produits de contratse iodée est efficacement prévenue par une prémédication adéquate Faux

Post test L’insuffisance rénale est rarement un problème pour le scanner en pratique quotidienne Faux Un scanner de l’aorte est plus irradiant qu’un scanner crânien

Post test Les produits de contraste utilisés en IRM ne provoquent jamais de réactions allergiques Vrai L’IRM permet de bien voir les calcifications vasculaires Faux

Post test L’IRM est plus sensible que le scanner pour détecter les lésions ischémiques cérébrales Vrai Le temps d’acquisition en IRM est plus rapide qu’au scanner Faux

Post test Le Doppler est toujours l’examen de première intention en pathologie vasculaire Vrai L’artériographie reste l’examen de référence en pathologie vasculaire

Evidence based medicine

Merci de votre attention