Lecture selon la médecine basée sur les faits (Evidence-Based Medicine) Martin Chénier Urgence Équipe de Recherche de lUrgence de la Cité de la Santé de Laval

Evidence-based medicine Médecine factuelle * Lutilisation consciencieuse, judicieuse et explicite de la meilleure évidence disponible pour prendre les décisions concernant le soins des patients *

Objectifs Sensibilisation lecture critique Sensibilisation lecture critique Critères essentiels dévaluation dun article portant sur la thérapie Critères essentiels dévaluation dun article portant sur la thérapie

Pourquoi la randomisation? Si Δ entre 2 traitements dans une étude... Pourquoi la randomisation? Si Δ entre 2 traitements dans une étude... raisons 3 raisons

1. Un traitement est supérieur à lautre…

2. La différence nest dûe quà la chance…

3. Différence fondamentale entre les groupes au départ…

La randomisation vise raison # 3. Différence fondamentale au départ! Différence fondamentale au départ! Facteurs pronostiques connus et inconnus

La randomisation nest pas toujours un succès… Erreur aléatoire Erreur aléatoire Vérifier Vérifier

Létude est-elle randomisée? Oui! Oui! « …were randomly generated by computer in blocks of 10… » « …were randomly generated by computer in blocks of 10… »

Pourquoi la randomisation à laveugle? (concealment) Pas influencer lassignation Pas influencer lassignation Étude Australienne: Laparoscopie vs laparotomie dans lappendicite Étude Australienne: Laparoscopie vs laparotomie dans lappendicite

Randomisation faite à laveugle? Oui « …sealed envelopes…were provided by the biostatistics center » Oui « …sealed envelopes…were provided by the biostatistics center » Centrale téléphonique Centrale téléphonique

Lintention de traitement? (intention to treat) Analyse lassignation de départ, même si pas reçu le traitement prévu Analyse lassignation de départ, même si pas reçu le traitement prévuAvantages Préserve randomisation Préserve randomisation Reflète situation clinique réelle (lobservance varie) Reflète situation clinique réelle (lobservance varie) Estimation non biaisée de leffet Estimation non biaisée de leffetLimites Estimé conservateur du véritable effet Estimé conservateur du véritable effet Interprétation difficile si non compliance importante Interprétation difficile si non compliance importante Mécanisme pour stimuler la compliance Mécanisme pour stimuler la compliance

ASA vs ASA/Chirurgie dans AVC

Analyse par intention de traitement? « …Analysis was carried out according to the intention to treat principle » « …Analysis was carried out according to the intention to treat principle »

Succès de la randomisation Facteurs pronostiques semblable dans les 2 groupes Facteurs pronostiques semblable dans les 2 groupes Les auteurs ont-ils oublié des facteurs pronostiques importants? Les auteurs ont-ils oublié des facteurs pronostiques importants? Témoin, temps avant le début de la réanimation, rythme de départ… Témoin, temps avant le début de la réanimation, rythme de départ… Méthode statistique pour tenir compte des différences Méthode statistique pour tenir compte des différences Si résultats ajustés = non ajustés: la confiance dans létude Si résultats ajustés = non ajustés: la confiance dans létude

Les groupes semblables considérant les facteurs pronostiques connus? Groupe normothermie: Groupe normothermie: Plus de Diabète/MCAS Plus de Diabète/MCAS Plus de réanimation de base Plus de réanimation de base Après ajustement: Après ajustement: Conclusion idem Conclusion idem

Patient connaît son traitement? Effet placebo! Effet placebo! De plus, si patient connaît son traitement De plus, si patient connaît son traitement Motivations et des comportements différents

Patient connaît son traitement?

Interventions risques de changer le pronostic des patients en cours de route…

Cliniciens connaissent le traitement de leurs patients?

Évaluateurs ne doivent pas connaître le traitement reçu Risque de porter plus dattention: événements rapportés Risque de porter plus dattention: événements rapportés Rapporter des résultats biaisés Rapporter des résultats biaisés Cause de décès: SP3 vs autopsie? Cause de décès: SP3 vs autopsie? Risque de biais pour issue requiert de linterprétation Risque de biais pour issue requiert de linterprétation Qualité de vie, état clinique, ICT vs AVC… Qualité de vie, état clinique, ICT vs AVC… Encourager pendant test performance modifier le pronostic Encourager pendant test performance modifier le pronostic Biais volontaire? Biais volontaire?

Évaluateurs connaissent les traitements reçus? « …we did not verify that the blinding was successful…we do not believe…invalidate our findings » « …we did not verify that the blinding was successful…we do not believe…invalidate our findings »

Peut rendre létude ininterprétable Peut rendre létude ininterprétable Y en a-t-il trop? 20%? Y en a-t-il trop? 20%? Pas de valeur étalon Règle du « pire scénario » Pas de valeur étalon Règle du « pire scénario » Si trop de patients perdus…

Pire scénario Étude A Étude B Traitement Contrôle Traitement Contrôle Perdu 30 (3%) 30 (3%) 30 (3%) 30 (3%) Déces RRR1 1-(20 % /40 % )=50% 1-(3 % /6 % )=50% RRR2 1-(23 % /40 % )=43% 1-(6 % /6 % )=0%

Le suivi des patients est-il complet? Évolution neuro: 1 perdu par groupe Évolution neuro: 1 perdu par groupe Hypo./Normo. Hypo./Normo. (75/136)/(54/137)=RR (75/136)/(54/137)=RR RR=1.40 RR=1.40 Pire scénario Pire scénario (74/136)/(55/137)=RR (74/136)/(55/137)=RR RR=1.36 RR=1.36

Mesures dassociations Risque absolu (RA): Le risque de subir un événement (Risque de base) Risque absolu (RA): Le risque de subir un événement (Risque de base) Neurologique favorable: 54/137 = 39% (N) vs 75/136 = 55% (H) Neurologique favorable: 54/137 = 39% (N) vs 75/136 = 55% (H) Décès: 76/138 = 55% (N) vs 56/137 = 41% (H) Décès: 76/138 = 55% (N) vs 56/137 = 41% (H) Réduction du risque absolu (RRA): Quelle proportion de patients sera épargnée en recevant le traitement (différence des risques de base) Réduction du risque absolu (RRA): Quelle proportion de patients sera épargnée en recevant le traitement (différence des risques de base) Neurologique favorable: 39%(N) - 55%(H) = 16% Neurologique favorable: 39%(N) - 55%(H) = 16% Décès: 55%(N) - 41%(H) = 14% Décès: 55%(N) - 41%(H) = 14% Risque relatif (RR): Quelle proportion du risque de base reste présent après le traitement (rapport des risques) Risque relatif (RR): Quelle proportion du risque de base reste présent après le traitement (rapport des risques) Neurologique favorable: 55%(H)/39%(N) = 1.40 (140%) Neurologique favorable: 55%(H)/39%(N) = 1.40 (140%) Décès: = 41%(H)/55%(N) =.74 (74%) Décès: = 41%(H)/55%(N) =.74 (74%) Réduction risque relatif (RRR): Proportion du risque de base qui est réduit par le traitement (différence des risques relatifs) (1 - RR) Réduction risque relatif (RRR): Proportion du risque de base qui est réduit par le traitement (différence des risques relatifs) (1 - RR) Neurologique favorable: 100 % - 140% = 40% Neurologique favorable: 100 % - 140% = 40% Décès: 100% - 74% = 26% Décès: 100% - 74% = 26%

Mesures dassociations NNT (Number Needed to Treat ou Nombre Nécessaire à Traiter): Nombre de sujets à traiter en moyenne (sur une période donnée) pour éviter un événement NNT (Number Needed to Treat ou Nombre Nécessaire à Traiter): Nombre de sujets à traiter en moyenne (sur une période donnée) pour éviter un événement RRA de Décès: 14 % (14 décès épargnés sur 100 patients traités) RRA de Décès: 14 % (14 décès épargnés sur 100 patients traités) Je dois traiter 100 patients pour éviter 14 décès. Pour éviter un décès, combien dois-je traiter de patients? 100/14 = 7 Je dois traiter 100 patients pour éviter 14 décès. Pour éviter un décès, combien dois-je traiter de patients? 100/14 = 7 RRA pour neurologie favorable: 16% (16 évolutions neurologiques favorables assurées sur 100 patients traités) RRA pour neurologie favorable: 16% (16 évolutions neurologiques favorables assurées sur 100 patients traités) Je dois traiter 100 patients pour assurer 16 évolutions neurologiques favorables. Pour en assurer une, combien dois-je traiter de patients? 100/16 = 6 Je dois traiter 100 patients pour assurer 16 évolutions neurologiques favorables. Pour en assurer une, combien dois-je traiter de patients? 100/16 = 6 NNT = 1/RRA NNT = 1/RRA

Impact du NNT 3 études avec RRR de décès de 33% 3 études avec RRR de décès de 33% 30% 20%; NNT de 10 30% 20%; NNT de 10 10% 6.7%; NNT de 30 10% 6.7%; NNT de 30 1% 0.67%; NNT de 303 1% 0.67%; NNT de 303

Les pharmaceutiques préfèrent le RRR AINS et ulcères compliqués (9 mois de traitement)* Rofecoxib: 0.40 % vs Naproxen: 0.92% RRR = 57% Rofecoxib: 0.40 % vs Naproxen: 0.92% RRR = 57% NNT: 1/RRA 1/( ) NNT: 1/RRA 1/( ) Traiter 192 patients pendant 9 mois pour prévenir 1 ulcère compliqué! Traiter 192 patients pendant 9 mois pour prévenir 1 ulcère compliqué! 1 co Vioxx 25 mg = $1.25 X 9 mois = $338 * 1 co Vioxx 25 mg = $1.25 X 9 mois = $338 * 2 co Naproxen 250 = $0.21 X 9 mois = $57 ** 2 co Naproxen 250 = $0.21 X 9 mois = $57 ** *Therapeutic letter: ** RAMQ

Intervalle de confiance Inversement proportionnel à la taille de léchantillon Inversement proportionnel à la taille de léchantillon Par convention: IC 95% Par convention: IC 95% 5% de probabilité que mon estimé soit à lextérieur de lintervalle donné 5% de probabilité que mon estimé soit à lextérieur de lintervalle donné Ne doit pas toucher à 0 Ne doit pas toucher à 0 /calc/clinsig.html /calc/clinsig.html /calc/clinsig.html /calc/clinsig.html

Précision de leffet (estimé)? Évolution neurologique: Évolution neurologique: RRR: 41% (9-83) NNT: 6 (4-23) Décès Décès RRR: 25% (4-42) NNT: 7 (4-43)

BBC NEWS / NEWS FRONT PAGE Dion's CD can crash PCs

Patients similaires aux miens? Vos patients auraient-ils été inclus dans létude? Vos patients auraient-ils été inclus dans létude? Trop vieux? Trop jeune? Comorbidité différente? Trop vieux? Trop jeune? Comorbidité différente? Raison majeure de ne pas appliquer ce traitement à mon patient? Raison majeure de ne pas appliquer ce traitement à mon patient? Mon patient fait partie dun sous-groupe Mon patient fait partie dun sous-groupe Mon patient prend un médicament différent de la même famille? Mon patient prend un médicament différent de la même famille?

Patients similaires aux miens? Patients comparables Patients comparables Système occidental Système occidental Système médical similaire Système médical similaire Préhospitalier? Préhospitalier? 8 % répondent aux critères dinclusions 8 % répondent aux critères dinclusions

Les issues importantes sont considérées? Pour le patient ! Pour le patient ! Mortalité, qualité de vie, retour au travail… Mortalité, qualité de vie, retour au travail… VS PF, profil lipidique, fraction déjection… VS PF, profil lipidique, fraction déjection… Attention aux issues de substitution (surrogate) Attention aux issues de substitution (surrogate) Suppression darythmies en post-infarctus, mais mortalité Suppression darythmies en post-infarctus, mais mortalité Étude plus facile à faire Étude plus facile à faire Néglige les complications/$$/ressources dans les RCTs Néglige les complications/$$/ressources dans les RCTs

Les issues importantes sont considérées? Mortalité Mortalité Évolution neurologique Évolution neurologique Vie indépendante Vie indépendante Travail partiel Travail partiel Complications Complications Hémorragiques Hémorragiques Septiques… Septiques… Coûts applications Coûts applications

Avantages – désavantages? Avantages majeurs Avantages majeurs Effets secondaires Effets secondaires Tendance non significative pour infections Tendance non significative pour infections Coûts? Coûts?

Donc… Étude valide Résultats incontournables Applicabilité réduite

Vous aimez pas la lecture critique…

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