L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE “ AVONS-NOUS TOUTES LES REPONSES ? “ Présenté par : PRIGNIEL Réjane Cadre IDE RUFFAT Grégory IDE Dr FESSI Hafedh Dr DAHMANE Djamal Service d’hémodialyse Hôpital Privé Paul d’Egine.

L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " Centre « lourd » situé en île de France. Au sein d’une structure hospitalière ( chirurgie, cardiologie, usic,…). 8 postes de dialyse et un poste d’urgence. Générateurs Intégra Hospal, en réseau informatique sur Exalis. 48 patients. Une équipe composée de: un cadre IDE, huit IDE, deux AS,une secrétaire,et trois néphrologues.

L’hémolyse aiguë : = Destruction massive et brutale des hématies. L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " L’hémolyse aiguë : = Destruction massive et brutale des hématies.  Deux causes essentielles : Congénitales : anomalie du globule rouge. Agressions extrinsèques : mécaniques, infectieuses, toxiques, immunologiques.

Les causes de l’hémolyse en hémodialyse : L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " Les causes de l’hémolyse en hémodialyse : * Agressions toxiques : - Désinfectant dans le dialysat. * Agressions mécaniques : - Plicature des lignes du CEC. - Dysfonctionnement de la pompe à galet. * Agressions infectieuses : - Bactéries ou endotoxines dans le dialysat. * Température excessive du dialysat : - Défaillance de la sonde.

• Les signes cliniques d’une hémolyse typique : L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " • Les signes cliniques d’une hémolyse typique : - Douleurs lombaires associées à un état de choc. - Changement de couleur et d’aspect du CEC. • Les conséquences d’une hémolyse : - Anémie aiguë brutale. - Hyperkaliémie.  Décès brutal du patient.

L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? "  Notre équipe a été témoin d’une hémolyse atypique survenue en hémodialyse qui n’a pas pu être détectée au cours de la dialyse.  Nous avons voulu partager avec vous notre expérience à travers ce cas concret.

L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " Mr H. âgé de 87 ans - Néphropathie diabétique (dialysé depuis 3 ans sur FAV native). - Artéritique stade 4. - J+1 d’un pontage fémoro-poplité, hospitalisé en réanimation chirurgicale.  Etat à l’arrivée pour la dialyse du 07/09/07 : Apyrétique. Bonne conscience. Hémodynamique stable : 120/70 mmHg. Algique : EN = 4  1 flacon de Perfalgan IV sur ½ h. Altération de la mobilité physique ( patient non pesé).

- TA stable ~120/60, pouls à 60 /min. L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " * Déroulement de la séance de dialyse : - Mr H. est dialysé sous monitorage volémique permettant de cibler l’UF en fonction du VP : Hémocontrol®. - Etat clinique satisfaisant. - TA stable ~120/60, pouls à 60 /min. - Le programme Hémocontrol ® propose une augmentation de la PPT option non suivie par l’IDE compte tenu du pontage artériel.

 Paramètres du générateur : L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? "  Paramètres du générateur : - VP anormalement positif : + 15,4% - PA : -80 mmHg et PV : +80 mmHg  Valeurs trop basses / au débit sang 300 ml/min.  Actions : - Vérification du CEC : pas de plicatures, pas de caillots, coloration du circuit non modifié. - Vérification des capteurs de pressions : fonctionnels. - Augmentation du débit sang à 400 ml/min : PA, PV, PTM  inchangées.  Dysfonctionnement du générateur suspecté par le néphrologue.  Ordonne Ionogramme de contrôle et restitution au bout de 3 heures.

Enregistrement séance de dialyse normale sous Hémocontrôl® VP CD UF

Paramètres du générateur avec hémolyse sous Hémocontrôl® VP PA DS PTM PV

Diagnostic de l’hémolyse : L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " Diagnostic de l’hémolyse : - Ionogramme hémolysé, non techniqué. - Altération de l’état clinique de Mr H. après retour en réanimation: douleurs abdominales, vomissements, obnubilation. - Examen cardiologique et ECG : pas de signes d’hyperkaliémie. - Nouveau bilan sanguin  confirmation d’une hémolyse.

PARAMETRES BIOLOGIQUES J0 Hémolyse 3CG 2CG 6 sept 07 7 sept 07 8 sept 07 9 sept 07 10 sept 07 12 sept 07 Hémoglobine g /dl 11,2 9,5 8,2 12,5 10,2 9,2 Potassium meq/l Hémolysé 3,7 4 Schyzocytes Absence Haptoglobine g/l 0,10 0,50 1,10 LDH UI/l 3838 Bilirubine mg /l 4,5 51 47,2 4,8 Plaquette /mm3 210 000 230 000 249 000 256 000 235 000 208 000 ASAT UI/l 14 156 247 38 16 ALAT UI/l 23 6 21 24 D.Dimères ng /ml 2440 1030 1440 Hémocultures Négative HD HD HD HD

Discussion Janvier 1999 : une lettre circulaire d’information. L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " Discussion Janvier 1999 : une lettre circulaire d’information. Les signes cités sont : - Douleurs abdominales inexpliquées et céphalées. - Élévation de la TA dans la deuxième moitié de la séance. Les cas d’hémolyse recensés sont tous survenus après la troisième heure de séance.

( selon la circulaire de l’Afssaps 11 janvier 1999 ) L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " • Conduite à tenir en cas de suspicion d’hémolyse I ( selon la circulaire de l’Afssaps 11 janvier 1999 ) - Arrêter la séance de dialyse sans restituer le sang du circuit au patient. - Vérifier l’absence de plicature, ou de mauvais positionnement des lignes à sang. - Faire les prélèvements et les dosages suivants : NFS avec schizocytes, hémoglobine plasmatique, haptoglobine, LDH, ionogramme sanguin, hémocultures, test de recherche de désinfectant(s) dans le dialysat, prélèvement d’un échantillon du dialysat et de l’eau d’alimentation du générateur, pour étude complémentaire si l’hémolyse est confirmée.

( selon la circulaire de l’Afssaps 11 janvier 1999 ) L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " • Conduite à tenir en cas de suspicion d’hémolyse II ( selon la circulaire de l’Afssaps 11 janvier 1999 ) - Faire une déclaration d’incident de matériovigilance. - Consigner le générateur en conservant l’ensemble du CEC pour expertise. - Noter tous les médicaments pris par le patient en administration chronique ou administrés au cours de la séance de dialyse sur l’imprimé CERFA prévu pour les déclarations de matériovigilance et faire une co-déclaration de pharmacovigilance.

• Conduite à tenir après confirmation de l’hémolyse L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " • Conduite à tenir après confirmation de l’hémolyse - Transférer le patient vers une unité de soins intensifs si nécessaire. - Faire les examens complémentaires suivants : • recherche d’une hémoglobine instable ou un déficit en glucose-6- phosphate. • tests de Coombs direct et indirect, en présence des médicaments pris par le patient, • études bactériologiques et biochimiques. • dosage des chloramines dans l’eau d’alimentation du générateur.

Analyse et questionnement L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " Analyse et questionnement Perplexité de l’équipe devant le diagnostic tardif de l’hémolyse prise en charge inadaptée de Mr H. • Comment une hémolyse peut-elle se produire sans signe clinique immédiat ? • Comment une hémolyse peut-elle se produire sans qu’aucune alarme n’intervienne ? Décision d’analyser l’enregistrement des paramètres de la séance.

Enregistrement séance de dialyse normale sous Hémocontrôl® VP TA Hb PV UF

Enregistrement de la séance de dialyse avec hémolyse sous Hémocontrôl® VP TA UF Hb PV

ABSENCE D’ALARME PAR LE GENERATEUR L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " Inversion de la courbe du VP anormalement positive : La lyse des globules rouges libère le liquide intra-cellulaire dans le secteur vasculaire, le générateur l’interprète comme un apport d’eau dans le secteur vasculaire. Phénomène déjà rapporté en 2007 par une équipe américaine Taux d’hémoglobine décroissant : Contradictoire avec l’hémoconcentration provoquée par l’UF. Signe de déglobulisation. PA et PV anormalement basses et fixes : Plus grande fluidité du sang provoquée par l’hémolyse. ABSENCE D’ALARME PAR LE GENERATEUR

Paramètres cliniques Tableau clinique brutal grave : L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " Paramètres cliniques Hémolyse typique. Tableau clinique brutal grave : Douleurs lombaires avec état de choc en cours de séance. Tableau clinique sévère : Douleurs abdominales, céphalées, hypertension après deux heures de séance, apparition soudaine de pigmentation cutanée. Hémolyse atypique . Tableau clinique insidieux observé chez Mr H: Normotendu, signes cliniques d’apparition retardée à type de nausées,vomissements, douleurs abdominales et obnubilation.

L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " Un témoignage de l’équipe du centre de dialyse, Salt Lake City rapporté par l’Association ANNA (the American Nephrologic Nurse’Association) décrit une hémolyse atypique évoluant à bas bruit diagnostiquée le lendemain de la dialyse : la patiente est revenue en urgence avec des douleurs abdominales et une Hb à 5,7g.

L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " Entre janvier 2001 et Avril 2008, l’Afssaps a enregistré en France 54 signalements d’hémolyse 26 cas liés plicature ou au montage du CEC 28 cas d’origine inexpliquée après expertise. 5 décès soit 10% des cas. D’après l’Afssaps ces chiffres sont largement sous estimés.

 Nos actions au sein du service : L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? "  Nos actions au sein du service : - Réajustement du protocole sur l’hémolyse. - Obligation de relevé le VP et l’Hb pendant la surveillance horaire. - Utilisation de la centrifugeuse en cas de suspicion ( plasma rouge = hémolyse = gain de temps ).  Nos propositions : - Equipés les générateurs de dialyse d’une alarme en cas de baisse de l’hémoglobine et/ou de hausse en valeur positive du VP. - Dosage de l’hémoglobine plasmatique automatisé sur les générateurs.

L’HEMOLYSE EN HEMODIALYSE, “ Avons-nous toutes les réponses ? " CONCLUSION L’hémolyse reste un accident grave, sous évaluée car souvent non diagnostiquée. Il faut rester vigilant et réactif devant tous signes inexpliqués. Il est indispensable de rapporter nos expériences mutuelles par le questionnaire de l’Afssaps. Il faut colliger nos observations dans le cadre de congrès… afin de mieux comprendre le phénomène de l’hémolyse. N’oublions pas que la moitié des cas restent à ce jour inexpliqués.