Quels référentiels pour une EPP adaptée à la Psychiatrie ? Marie-Christine Hardy-Baylé

L’EPP L’évaluation de la qualité des pratiques consiste à comparer, sur des critères pré -déterminés, une pratique réelle à une pratique de référence considérée comme optimale ANAES

EPP et référentiels Il n’y a pas d’EPP sans « comparaison » à une «norme » : Les référentiels actuels ne peuvent pas constituer une norme acceptable L’EPP ne peut se réduire à la traditionnelle concertation pluri-professionnelle Le choix se situe entre : l’adoption de normes peu contraignantes pour une EPP sans pouvoir réel d’amélioration ou l’appropriation par la discipline d’une démarche de qualité seule susceptible d’élaborer un savoir sur les pratiques utiles à leur amélioration Cette démarche de qualité nous inscrit dans une « épistémologie du soin »

Cette démarche nous impose de valider techniquement nos pratiques La démarche de qualité (recherche en qualité) ne procède pas de la méthode de la recherche appliquée « la clinique n’est pas une science et ne sera jamais une science, alors même qu’elle usera de moyens à efficacité toujours plus scientifiquement garantie. La clinique ne se sépare pas de la thérapeutique et la thérapeutique est une technique d’instauration ou de restauration du normal dont la fin échappe à la juridiction du savoir objectif »

Comment répondre aux exigences de l’EPP tout en élaborant les recommandations utiles à une amélioration des pratiques réelles ?

L’élaboration de référentiels relève des professionnels : quel contenu pour une référence utile ? Une référence utile formalise le degré de consensus de la discipline en matière de pratiques de soins sur une question de pratique quotidienne Ce consensus repose sur une validation du caractère prédictible des propositions pour une restauration de la «normalité » de la personne Ce consensus s’appuie sur une connaissance de l’ensemble des leviers thérapeutiques, de leur intérêt et de leurs limites Que faire devant un déprimé partiellement amélioré par le traitement AD ? Que choisir d’un psychotrope, d’une TCC, d’une psychanalyse ou d’une thérapie systémique ?... (une mise en forme technique « à l’usage du praticien ») Quand hospitaliser ? Doit on assurer soi-même la prise en charge ou adresser le patient à un professionnel plus compétent dans l’une ou l’autre des techniques

Nous avons les référentiels que nous méritons ! Nous n’avons pas de référentiels adaptés parce que nous n’avons jamais répondu à ces questions L’enjeu est de répondre à ces questions ce que notre éthique de praticien nous impose

Le projet Prat Psy : dispositif national agréé par la HAS Objectifs : Fédérer les données obtenues dans un cadre méthodologique précis (reposant sur deux principes : concertation pluri-professionnelle et suivi du patient) pour l’élaboration de recommandations validées par les professionnels de terrain Permettre aux professionnels de participer à cette formalisation des pratiques en tenant compte des contraintes de leur exercice et de remplir les exigences de FMC et de certification

Les échanges d’informations / le partage de données cliniques Conseil scientifique (experts / représentants des Adhérents / GCPP Les groupes de concertation pluri-professionnelle locaux (données de la littérature / réfentiels existants Recueil des données / dossiers présentés) Action Continue : CPP autour de cas rapportés de patients / suivi Formalisation de la démarche Clinique : le dossier – patient Relevé des « écarts à la norme  » Action Ponctuelle : Une « recherche en qualité » Choix d’un thème Élaboration d’une référence utile « évolutive » Données utiles Validation des Références utiles

Adhésions et modalités de travail Conseil scientifique Une charte de l’adhérent Convention Partenariale : Groupe de CPP Prat Psy Les groupes de Concertation pluri-professionnelle locaux Constitués en Associations Le professionnel / équipe de soins isolé Une association locale

Des réserves des professionnels ? La réserve à l’égard de toute « réduction » / la crainte du « tout scientiste » : nous réduisons notre clinique plus que nous ne pensons le faire / une logique indicielle L’absence de goût pour une telle mise en forme du savoir en psychiatrie La difficulté d’accepter de rendre publique ses pratiques La question de la confidentialité La difficulté de la concertation pluri-disciplinaire

L’absence de goût pour une telle mise en forme du savoir en psychiatrie « face à des professionnels de la formalisation, le « psy » cède, de façon un peu subtile, à une facilité : fuir la responsabilité qu’il a, en tant que « psy », quant au choix du modèle qu’il emploie et s’en remettre, en la matière, à la décision d’un autre, le mathématicien, le formalisateur. Le développement d’un corps autonome de « constructeurs de modèles » ne pourrait que l’inciter plus fortement encore à adopter cette attitude » (M.Reuchlin, 1969)

La difficulté d’accepter de rendre publique ses pratiques La question de la confidentialité Guillaume Surena, psychanalyste, écrit « les exigences déontologiques obligent de préserver la vie privée des patients de la curiosité malsaine d’auteurs comme ceux du livre noir de la psychanalyse. Freud ne parle de ses analysés qu’en utilisant uniquement ce qui est nécessaire à sa démonstration du moment. » La difficulté de la concertation pluri-disciplinaire « l’issue (de cette concertation pluri-professionnelle) consiste sans doute, comme en recherche médicale, à toujours considérer qu’il est possible que les faits s’expliquent par une théorie différente de celle à laquelle on tient. Le problème réside ici dans l’attitude du chercheur (praticien) qui doit être capable de résister au puissant sentiment d’évidence que lui procure l’apparition de faits compatibles avec la théorie à laquelle il adhère du plus profond de lui même » (Reuchlin, 1969).