Identitovigilance 30 avril 2009 Synthèse de l’atelier « Services cliniques »

Les erreurs d’identité recensées 1- 2 personnes âgées confuses: identité inversée (en secteur de psychiatrie) 2- Erreur d’identité lors de la pose d’un drain pleural (UHCD) 3- Erreur d’identité ( femme /homme) lors de la prise de médicaments/ pas d’écoute de la part de l’IDE du patient qui signale l’erreur mais qui finit par prendre le TTT 4- Un hébergement avec prise en charge médicale (neurologue) qu’au bout de 3 jours .

Les erreurs d’identité recensées (2) 4- Erreur d’identité lors d’une prémédication : problème de lieu (lieu non confidentiel) 5- Erreur de patient lors d’un transfert (mauvaise coordination avec l’ambulancier) 6- Discordance entre l’étiquette sur le tube et l’étiquette sur la prescription

7. Etiquettage d’un bon de scanner avec une mauvaise identité 8. 2 patients de même nom dans une même chambre 9. Inversion de patient et de clichés en salle de radiologie, patient porteur de tumeur pulmonaire et autre patient sans tumeur 10. Erreur d’identité avec patientes d’origine étrangère (FIV et IVG) au Bloc : récupération lors de la dernière vérification 11. Au Bloc mauvais dossier, mauvais patient, mauvais bracelet 12. Dossier perdu lors d’un transfert 13. Patient pris en charge par un ambulancier sans vérification préalable : homonymie

Des situations à risques Le patient non communicant Le transfert entre services La prise de poste La chambre double L’hébergement Lieu inapproprié pour le soin : problème de confidentialité Patient avec troubles cognitifs Le prélèvement et l’étiquettage des tubes et des bons d’examens Patient « trop docile » Patient non informé Patient habituel Travail en chaîne, sans pause Temps de transmissions avec peu de professionnels disponibles (lors des transferts extérieurs ou internes) La demande par téléphone sans vérification de la fonction du répondant Le patient aphasique

Leurs causes 1-Même prénom, arrivée quasi simultanée, des habitudes de services (utilisation du prénom)une cause environnementale (nouveau lieu) non contrôle de l’identité tout au long de la PEC. 2- Mauvais document dans mauvais dossier/mauvais classement puis absence de contrôle / problème de la localisation du nom sur la radio 3- non contrôle alors qu’on ne connaît pas le service ( on administre le soin ou le traitement à « une chambre » et non à un patient.

LES CAUSES (suite) 4. Un lieu non confidentiel ne se prétend pas à la vérification de l’identité 5. Transfert non sécurisé : patient confié à l’ambulancier sans relais au niveau identité 6. Mauvais rangement des étiquettes (étiquettes patients mélangées) 7. Manque d’attention lors de l’étiquettage, et non contrôle de l’identité par la suite 8. Problème de vigilance, routine, des changements de patients toutes les 10mn en salle de radiologie 9. Accumulation d’erreurs au sein du service et notamment dans la transmission de l’information avec de l’activité très interrompue pour les professionnels Mauvaise communication et mauvaise transmission d’informations par manque de disponibilité

Les pistes d’amélioration Le bracelet d’identité pour les personnes non communicantes +++ Pour tous les autres patients? Avis plutôt favorable des usagers / problème éthique Patient acteur de sa prise en charge, informé Sensibilisation et prise de conscience du personnel vis-à-vis des patients « trop dociles », ou trop « questionneurs » Des homonymies volontairement dans un même secteur pour alerter davantage Meilleure planification du travail sur les plateaux techniques avec des plannings plus aérés