CREx PUI Comité de Retour d’Expérience Pharmacie à Usage Intérieur Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013 La sécurité médicamenteuse, les DM, et la pharmacosurveillance active: renouvellement de la pédagogie Atelier n° 24 CREx PUI Comité de Retour d’Expérience Pharmacie à Usage Intérieur Laure DEVILLE, Pharmacienne Patricia RIBAUD, R SMQPCEM du GH Saint-Louis – Lariboisière – Fernand Widal

CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 Règlement intérieur Commission pluridisciplinaire Participation basée sur le volontariat Agents hospitaliers Cadres de santé Maîtres ouvriers Pharmaciens assistants Pharmaciens PH Préparateurs en pharmacie RSMQPCEM Secrétaire Interne pharmacie Personnel soignant (depuis mai 2013) Toutes catégories de professionnels de la PUI Pluridisciplinaire au sein de la PUI (CSP) CREx UPAC CREx PUI

CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 Déclarations - en temps réel - anonyme ou non Fiche de déclaration Boîte à déclarations accessible à tous Déroulement des évènements Lecture des cas Tri des cas Analyse des cas Mesures correctrices Application et diffusion des mesures correctives Avant Pendant Après Réunions CREx CREX suivant Vérification des mesures correctives proposées

CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 11 réunions CREx PUI 1 / 6 semaines Pas de CREx en période de congés estivaux ou changement de semestres d’internes (mai et novembre) 32 déclarations Délai entre le dysfonctionnement et l’analyse < 1 mois Toutes présentées en réunion CREx soit entre 1 à 8 par réunion, moyenne de 3 / réunion OSIRIS 2 / 32 Méthode ORION Fiche de déclaration médicamenteuse élaborée d’après la méthode REMED

CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 Analyse des erreurs Selon le degré de réalisation Selon la gravité des conséquences cliniques pour le patient Selon le type d’erreur Selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament Par classe pharmacologique Par secteurs de la PUI

Catégorisation des évènements déclarés selon le degré de réalisation NA (19 %) (50 %) (28 %) (3 %) EM potentielle EM avérée et non interceptée avant administration EM avérée et interceptée avant administration

Catégorisation des évènements déclarés selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 1/2 Catégo ries Nombre (%) A Circonstance ou évènement susceptible de provoquer une erreur 9 (28 ) B Une erreur s’est produite, mais le médicament n’est pas parvenu au malade 15 (47 ) C Une erreur s’est produite pour le malade, sans dommage pour le malade 6 (21 ) D Une erreur s’est produite et a provoqué une surveillance accrue pour le malade mais sans dommage pour le malade 1 (3 ) E Une erreur s’est produite et a motivé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire pour le malade - F Une erreur s’est produite et a entraîné un allongeant du séjour hospitalier et a provoqué un préjudice temporaire pour le malade G Une erreur s’est produite et a provoqué un préjudice permanent au malade H Une erreur s’est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du malade I Une erreur s’est produite et a provoqué le décès du malade

Catégorisation des évènements déclarés selon le type d’erreur (24 %) (27 %) 3 EM pour lesquelles plusieurs types d’erreur recensées N = 37

Catégorisation des évènements déclarés selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament Prescription Analyse pharmaceutique Approvisionnement Stockage Préparation Dispensation Administration Suivi thérapeutique et clinique Observance Retour 16 ( 50 %) EM pour lesquelles plusieurs étapes du CM engagées Nombre étapes du CM concernées 2 3 Nombre de cas 10 6 Modèle de James Reason « L’évènement, l’incident ou l’accident provient toujours d’une succession de défaillances du système… »

Catégorisation des évènements déclarés selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament 16 ( 50 %) EM pour lesquelles plusieurs étapes du CM engagées N = 54 (7 %) (33 %) (7 %) (17 %) (22 %)

Catégorisation des évènements déclarés par classe pharmacologique (9 %) (25 %) (6 %) (3 %) (25 %) (6 %) (6 %)

CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 Secteurs concernés (total de 32 déclarations) 34% 22% 25% 6% 6% 3% 3%

Exemple : Dispensation de flacons de Gammanorm® au lieu d’Ig anti-HbS Prescription Emanant du service d’Hémodialyse « Gammaglobulines anti HbS » Analyse pharmaceutique Nouvelle PPH Demande à une collègue plus expérimentée si « gammaglobulines = Gammanorm®» Réponse positive orale de cette collègue sans lire l’ordonnance Dispensation D’un flacon de Gammanorm® Administration Du flacon de Gammanorm® Sans relecture ordonnance et étiquette du flacon EM avérée et non interceptée avant administration Catégorie D : « ..surveillance accrue pour le malade mais sans dommage pour le malade » Erreur de médicament Erreurs de lecture d’ordonnance, de dispensation et d’administration

CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 Mesures correctives proposées et mises en œuvre Vérification des mesures correctives proposées au CREx suivant Compte-rendus des réunions CREx diffusés par mail par affichage communication orale +++ aux personnes directement concernées par l’évènement

CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 Déclarations non exhaustives Difficultés d’appropriation des méthodes proposées Chronophage Difficultés Points positifs Participants très impliqués Sensibilisation aux erreurs médicamenteuses au quotidien Renforcement cohésion de l’équipe Evaluation : Réduction du nombre d’erreurs ??

CREx PUI : Avril 2012 – Avril 2013 Axes d’amélioration Invitation du personnel médical/soignant concerné Simplification de la fiche de déclaration Mentalité déclarative sans préjugé (délation ou autre…) Valorisation des erreurs arrêtées au sein du service fait concernant le personnel soignant depuis mai 2013 (cadres de soins)

Merci de votre attention

B C D H Catégorisation des évènements déclarés selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 2/2 Catégorie Nombre Type d’erreur Médicament Arrêté / constaté par B 15 - PUI: 11 Cadre / IDE: 3 Médecin : 1 C 6 Périmés Bionolyte® Patients Leptine Galénique NaCl® 0,9% 3L AS Dose Voraxase IDE Mabthéra® Mesna® PUI D 1 Produit Gammanorm® H Soliris® Médecin

Analyse de type ORION* N= 12 Facteurs contributifs et influents Secteur Description Nombre US Non respect procédure 2 Nuit 1 Prescription US + PUI Organisation PUI Garde AGEPS 5 Absence de double CT Manque Personnel Changement de marché Mesures correctives Description Nombre Procédure PUI 1 Recommandation PUI 3 Recommandation US Information AGEPS 5 Outils spécifiques 2 Facteurs US - US + PUI - PUI US = Unité de Soins PUI = Pharmacie à Usage Intérieur * Débutée le 6/3/2013

Exemple : Dispensation de flacons de Gammanorm® au lieu d’Ig anti-HbS Actions correctrices Tout nouveau PPH recruté dans le Service de Pharmacie devra être encadré sur les différents secteurs pendant sa période de formation (15 jours). Mise en place d’un double contrôle par un Pharmacien ou un autre PPH pour la dispensation des ordonnances. Le nouveau PPH ne pourra pas délivrer seul les ordonnances. Une liste des principaux secteurs de la Pharmacie à connaître pendant la formation sera établie. A la fin de la formation un entretien d’évaluation permettra de valider ou non la formation du PPH. Lire, lire, lire………

Méthode ORION Reconstituer la chronologie de l’évènement Etape I: Collecter les données Par le pilote de l’analyse (indépendant de l’évènement) Etape II: Reconstituer la chronologie de l’évènement Ordonner les données collectées selon leur apparition dans le temps (faits et contexte associés à dates et heures) Validation par les membres du CREx pour obtenir un consensus

Méthode ORION: 6 étapes Etape III: Identifier les écarts Par rapport à un référentiel, une procédure, à « une règle de l’art » Repérer parmi les faits les écarts aux attendus, les écarts défaillants les actions inappropriées Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Etape IV: Reconstituer les relations de cause à effet Etape V: Proposer les actions à mettre en œuvre Pertinentes et réalisables Etape VI: Rédiger le rapport d’analyse