Journal Club – Sujet durgence David Bacon Journal Club – sujet durgence 17 avril 2012

Présentation de cas Cas #1 68 ans Fatigue + dyspnée progressive x 24 hrs

Quest-ce que vous voulez savoir/faire?

Signes vitaux FC: 156 bpm T.A.: 87/60 mm Hg FR: 16 resp/min Sat: 97% sur a.a. T: 36.6 deg C

ECG

Suite à la cardioversion synchronisée Patient alerte, orienté, Ø DRS, Ø dyspnée

Présentation de cas Cas # 2 68 ans Fatigue + dyspnée progressive x 24 hrs

Quest-ce que vous voulez savoir/faire?

Signes vitaux FC: 136 bpm T.A.: 138/82 mm Hg FR: 16 resp/min Sat: 97% sur a.a. T: 36.6 deg C

Antécédents ATCD chx: RGO HTA traité x 5 ans Rx Enalapril 20 mg po DIE Lansoprazole 30 mg po DIE ATCD med: Ø Allergies: Ø Habitudes de vie Ø cigarettes Ø ROH Ø drogues

Examen physique SV: FC 136 bpm, T.A. 138/82 mm Hg, FR: 16 resp/min, Sat: 97% sur a.a., T: 36.6 deg C Ø dist. Jugulaire B 1, B 2 irreg.irreg.,SS II / VI foyer aortique, Ø B 3 Poumons: BEAB, Ø crépitants, Ø sibilance Abdo: s/p Mollets: souples, Ø oedème, Ø dist. veineuse

50 kg 12 mg; 18 mg 70 kg 18 mg; 25 mg 50 kg 3,75 – 7,50 mg 70 kg 5,25 – 10,50 mg

Une fois le rythme cardiaque ralenti <100 bpm… Quoi faire avec la fibrillation auriculaire? Était-il nécéssaire de ralentir le rythme?

Lignes Directrices pour la gestion de la Fibrillation Auriculaire et du « Flutter » à lurgence

Pourquoi cet article? La fibrillation auriculaire: est larythmie la plus commune que les médecins durgence doivent gérer La majorité des patients avec FA (ou flutter) de novo peuvent être gérés de façon sécuritaire à lurgence sans nécessiter une hospitalisation

Scénarios F.A./ « flutter » de durée récente Patients instables Patients stables –Choix thérapeutiques Contrôle de fréquence cardiaque Contrôle du rythme cardiaque (Cardioversion) –Pharmacologique –Électrique F.A./ « flutter » de durée indéterminée ou chronique Prévention de thrombo-embolies Orientation/Suivi

F.A./ « flutter » de durée récente Durée récente: –< 48 heures –Histoire claire

F.A./ « flutter » de durée récente (1)Rechercher et traiter causes aigues et/ou temporaires: –Usage dalcool –Ischémie du myocarde/infarctus –Myocardite –Péricardite –Embolie Pulmonaire –Hyperthyroïdie

F.A./ « flutter » de durée récente (2) ATCDs ATCDs dépisodes de F.A./ « flutter » Maladies connues Usage de Rx contre arythmies Anticoagulation / INR ATCD ECG le plus récent CHADS 2

ScoreRisqueAnticoag.Autres 0FaibleAspirine80 – 325 mg DIE 1ModéréWarfarin vs. AAS Selon préférence du patient INR vs. Dabigatran (Pradax) 2ÉlevéWarfarinINR 2.0 – 3.0 vs. Dabigatran

Patients instables avec F.A. rapide/ « flutter » Critères: –Hypotension –Syndrome coronarien aigue –Œdème aigue pulmonaire + –Durée < 48 hrs Traitement:

Patients instables Critères dexclusion: –Durée 48 hrs ou inconnue –Haut risque dAVC: Valve mécanique Maladie valvulaire rheumatique AVC/ICT récent Traitement: –Héparine ou HBPM i.v. si possible avant… –Ensuite, Anticoag x 4 sem

Patients stables Certitude que durée < 48 hrs Si Ø facteurs de risque élevés: –Cardioversion préférable –Ralentissement de rythme avant cardioversion Note: naffecte pas lefficacité de la cardioversion Récap: – Haut risque dAVC = Valve mécanique Maladie valvulaire rheumatique AVC/ICT récent –SAUF! Si pt a INR thérapeutique*: alors cardioversion ok

Agents pour cardioversion pharmacologique Préparation: –Moniteur électrocardiographique –Préparation pour « pacing » temporaire Si durée < 48 hrs non certaine: –ETO avant cardioversion Si pt sur warfarin: –INR doit avoir été thérapeutique 3 sem Autre option: –attendre 24 hrs si Ø résolution spontanée et < 48 hrs: cardioversion

Cardioversion électrique Bon taux de succès selon une étude Canadienne (91.0 % après traitement pharmacologique) Commencer avec 150 – 200 Joules biphasique Positionnement des électrodes antéro- postérieur plus efficace que antéro-latéral

Cas particulier…

Wolff-Parkinson-White Pré-excitation rapide lors de la FA –Transmission rapide par conduit accessoire –**Rx qui bloquent conduction par le nœud AV sont contre-indiqués** (e.g. digoxin, BCC, β-bloqueurs, adénosine) –** Plusieurs études de cas démontrent risque de fibrillation ventriculaire avec amiodarone avec une FA pré-excitée**

F.A. rapide sur un WPW Options de traitement: –Cardioversion électrique –Cardioversion pharmacologique Procainamide Ibutilide

Conseils pour identifier WPW en FA rapide Toujours à considérer si: –FA très rapide ( bpm) et soutenue –Tachycardie à QRS large de morphologie hautement irrégulière À noter: –Un WPW en FA rapide pré-excité peut dégénérer spontanément en fibrillation ventriculaire même sans administration de Rx! Donc, traitement par cardioversion STAT préféré

F.A./ « Flutter » de durée indéterminée Patients « haut risque » ou > 48 hrs –Contrôler fréquence cardiaque –Warfarin (ou Dabigatran) x 3 sem. à INR 2.0 – 3.0 avant cardioversion, et 4 sem après tentative de cardioversion –AAS vs. Anticoagulation dune durée indéterminée si F.A./ « Flutter » récurrent ou persistant, selon score CHADS 2

Orientation Majorité des patients: –Congé de lurgence entre 6-12 heures de lévaluation initiale si rythme + fréquence cardiaque contrôlés Hospitalisation si: –Insuffisance cardiaque décompensée –Ischémie du myocarde –Patients symptomatiques où le rythme + la fréquence cardiaque nont pu être contrôlés

Suivi Echo cardiaque en externe Suivi avec interniste ou cardiologue pour évaluer structure cardiaque et risque de thrombo-embolie

Suivi (Si durée indéterminée (?48hrs?) ou haut risque dAVC) ETO + cardioversion guidée par trouvailles à lETO Si Ø thrombus à loreillette gauche cardioversion Si thrombus anticoag. orale x 3 sem, répéter ETO pour confirmer résorption du thrombus avant cardioversion vs. Anticoagulation x 4 sem. avant cardioversion

Suivi (Si durée indéterminée (?48hrs?) ou haut risque dAVC) Héparine IV lors de cardioversion Anticoagulation orale x 4 sem. –Héparine jusquà INR thérapeutique

Suivi Pour tout les cas –Anticoagulation 4 sem (selon CHADS 2 ) si: Histoire suggère récurrence de F.A./«Flutter » FA/ « Flutter » > 48 hrs Patient « haut risque » –Valve mécanique –Maladie valvulaire rheumatique –ICT/AVC récent

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