Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Prise en charge de l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé Nom de la présentation Date La Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC a commencé en 2003 sous la direction du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Leur vision commune est que : « tous les Canadiens et Canadiennes aient un accès optimal à des services intégrés, de qualité supérieure et efficaces, dans les domaines de la prévention, du traitement, de la réadaptation et de la réintégration dans la communauté pour les patients victimes d’AVC. La Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC agit à titre de modèle pour une réforme novatrice et positive du système de santé au Canada comme dans le reste du monde. » (mise à jour en 2008)

4.0 Prise en charge de l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé 4.1 Soins en unité d’AVC 4.2 Éléments des soins actifs chez le patient hospitalisé Cette section comprend deux recommandations : les soins en unité d'AVC et les éléments des soins actifs chez le patient hospitalisé.

4.1 Soins en unité d’AVC Il faudrait soigner les patients hospitalisés pour un AVC aigu ou pour une ICT dans une unité interdisciplinaire d’AVC. Une unité d’AVC est une unité spécialisée, spatialement distincte dans un hôpital, et consacrée à la prise en charge des patients ayant subi un AVC. L’équipe interdisciplinaire de base devrait comprendre du personnel de niveaux appropriés de compétences dans les domaines suivants : médecine, soins infirmiers, ergothérapie, physiothérapie, orthophonie, travail social et nutrition clinique. Parmi les disciplines additionnelles : la pharmacie, la neuropsychologie et la thérapie par les loisirs. Les soins dans une unité d’AVC réduisent jusqu’à 30 % le risque de mortalité et d’incapacité chez les personnes qui subissent un AVC léger, modéré ou grave. Une unité d'AVC dans le milieu hospitalier est une unité spécialisée comprenant des lits séparés ou des lits groupés consacrée à la prise en charge des patients ayant subi un AVC aigu. On peut trouver la description de différents modèles de soins en unité d'AVC aigu dans la documentation, y compris : les unités d'AVC aigu dans une salle distincte; les unités complètes qui fournissent des soins de l'AVC aigu et des soins de réadaptation; les unités de réadaptation post-AVC; les unités de réadaptation mixtes qui offrent des soins de l'AVC. La Stroke Unit Trialists Collaboration (2001) et d'autres chercheurs, notamment P. Langhorne et al. (2002), ont identifié les caractéristiques clés des unités d'AVC. L’unité d’AVC se distingue par : son travail en équipe interdisciplinaire coordonné en vue de prévenir les complications; ses efforts de prévention de la récidive de l’AVC; sa mobilisation accélérée; sa prestation précoce de soins de réadaptation. Les essais ont noté qu'il existait un autre aspect important des unités d'AVC : les niveaux adéquats de personnel principal, y compris en médecine, en soins infirmiers, en nutrition, en ergothérapie, en physiothérapie, en travail social et en orthophonie. D'autres membres de l'équipe y jouent un rôle crucial, notamment les pharmaciens. 3

4.1 Soins en unité d’AVC Langhorne et al., 2002, ont défini différents éléments des soins en unités d'AVC, y compris : Évaluations : l'examen médical et les tests de diagnostic; l'évaluation précoce des besoins en matière de réadaptation; les politiques de gestion précoce : la mobilisation accélérée, la prévention des complications, le traitement de l'hypoxie, de l'hyperglycémie, de la fièvre et de l’hydratation; les politiques de réadaptation continue : le travail en équipe interdisciplinaire coordonné, l'évaluation précoce des besoins après le congé de l'hôpital. Langhorne et al., 2002, ont défini différents éléments des soins en unités d'AVC, y compris : Évaluations : l'examen médical et les tests de diagnostic; l'évaluation précoce des besoins en matière de réadaptation; les politiques de gestion précoce : la mobilisation accélérée, la prévention des complications, le traitement de l'hypoxie, de l'hyperglycémie, de la fièvre et de l’hydratation; les politiques de réadaptation continue : le travail en équipe interdisciplinaire coordonné, l'évaluation précoce des besoins après le congé de l'hôpital. La coordination de l'équipe comprend l'intégration des membres de la famille du patient dans le processus de rétablissement et de réadaptation. La spécialisation de l'équipe interdisciplinaire en AVC et l'accessibilité des programmes d'éducation et de formation du personnel sont également des éléments clés. Les membres de l'équipe devraient se rencontrer au moins une fois par semaine pour discuter des progrès du patient et pour mettre à jour les plans de gestion. 4

4.1 Soins en unité d’AVC L’équipe interdisciplinaire devrait évaluer les patients dans les 48 heures qui suivent leur admission et préparer un plan de prise en charge. Les cliniciens devraient utiliser des outils normalisés et valides pour mesurer les incapacités liées à l’AVC et l’état fonctionnel du patient. Tout enfant admis à l’hôpital en raison d’un AVC devrait être traité dans un centre compétent en soins de l’AVC chez l’enfant et pris en charge selon les protocoles normalisés relatifs à l’AVC chez l’enfant. L'utilisation d'outils normalisés et valides pour les soins actifs et la réadaptation permet de prendre de bonnes décisions et de bien planifier les soins. Le Canadian Neurological Scale (CNS) et le National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale sont des outils qui permettent de mesurer la gravité d'un AVC en évaluant plusieurs de ses répercussions, notamment sur la fonction motrice, sur l'état mental et sur la fonction langagière. Ces deux échelles se sont avérées valides et fiables dans le contexte des soins actifs. Les ressources de formation pour les deux échelles se trouvent sur le site www.heartandstroke.ca/profed (en anglais seulement). Le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel (Bayley, Lindsay et al., Réseau Canadien contre les accidents cérébrovasculaires, février 2006) donne des outils d'évaluation des résultats de la réadaptation après l'AVC qu'on peut trouver dans la recommandation pour les pratiques optimales 5.1 : Évaluation initiale en vue de la réadaptation post-AVC.

National Institute of Health Stroke Scale Le NIH Stroke Scale est une échelle valide utilisée dans le contexte des soins actifs. Elle comprend 11 sections qui permettent d'évaluer le fonctionnement neurologique d'un patient ayant subi un AVC. Les différents éléments sont évalués à l'aide d'une échelle objective afin de mesurer les aptitudes du patient. La note totale va de 0 à 42, 0 signifiant qu'il n'y a aucun déficit et 42 indiquant de très graves déficits. Formation en ligne pour le NIH Stroke Scale : http://www.strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier=3023009 (en anglais seulement). www.strokecenter.org (en anglais seulement)

Canadian Neurological Scale Le Canadian Neurological Scale (CSN) est une échelle qui a été conçue afin de surveiller l'état mental et la fonction motrice des patients ayant subi un AVC. Cette échelle évalue notamment la conscience, l'orientation, l'aphasie et les habiletés motrices des patients. Chaque élément reçoit une note, pour une note totale de 1,5 à 11,5. Une note de 1,5 signifie qu'il n'y a pas de déficit, tandis qu'une note de 11,5 indique de très graves déficits. La Fondation des maladies du cœur de l'Ontario offre une ressource de formation à l'adresse www.heartandstroke.ca/profed (en anglais seulement). www.heartandstroke.ca/profed (en anglais seulement) 7

Exigences pour le système Un système de soins organisés de l’AVC. Des protocoles et des mécanismes pour permettre le transfert rapide des patients. L’information sur l’emplacement des unités d’AVC et les autres modèles de soins d’AVC spécialisés doivent être mis à la disposition des fournisseurs de services communautaires. Pour que les unités d'AVC puissent être efficaces, l'organisation ou la région doit avoir les structures et ressources clés : Un système de soins organisés de l’AVC reposant sur des unités d’AVC qui disposent de la masse critique de personnel ayant reçu une formation spécialisée et travaillant en équipe interdisciplinaire. Si cela n’est pas possible, des mécanismes permettant de coordonner les soins des patients ayant subi un AVC de telle manière que les pratiques optimales soient appliquées et les résultats optimisés. Des protocoles et des mécanismes pour permettre le transfert rapide des patients de l’urgence à une unité interdisciplinaire d’AVC dès que possible après l’arrivée à l’hôpital, idéalement dans les 3 premières heures, des retards dans le transfert pouvant entraîner des résultats défavorables chez les patients. L’information sur l’emplacement géographique des unités d’AVC et des autres modèles de soins d’AVC spécialisés doivent être mis à la disposition des fournisseurs de services communautaires. Cela facilitera l'aiguillage vers des ressources appropriées et renforcera les liens entre les secteurs dans le continuum des soins.

Indicateurs de rendement choisis Nombre de patients ayant subi un AVC et qui sont soignés dans une unité d’AVC à n’importe quel moment durant leur séjour à l’hôpital pour un AVC aigu par rapport au nombre total de patients ayant subi un AVC admis à l’hôpital. Pourcentage des patients qui rentrent chez eux à leur congé de l’hôpital où ils étaient admis pour un AVC. Proportion de la durée totale d’hospitalisation pour un AVC aigu passée dans une unité d’AVC. Augmentation en pourcentage de la couverture par télémédecine/Télé-AVC des communautés éloignées pour appuyer les soins organisés de l’AVC dans le continuum des soins. Ces quatre indicateurs de rendement permettent de surveiller l'utilisation d'unités d'AVC ainsi que de surveiller certains résultats liés à l'efficacité des unités d'AVC. Les indicateurs marqués d'un astérisque rouge sont les plus prioritaires. En général, les données sur les admissions pour AVC et sur la durée du séjour ne se trouvent pas dans les ensembles de données administratives. Elles doivent être recueillies en faisant la vérification des dossiers ou en utilisant un autre système de suivi local.

4.2 Éléments des soins actifs chez le patient hospitalisé Chez tous les patients hospitalisés pour AVC, il faut tenir compte des éléments suivants : risque de thromboembolie veineuse, température corporelle, mobilisation, continence, nutrition et soins de la bouche. Il faut appliquer les stratégies thérapeutiques appropriées aux problèmes détectés lors de l’examen de dépistage. La planification du congé fera partie de l’évaluation initiale et des soins continus chez les patients ayant subi un AVC aigu. Cette nouvelle recommandation a été ajoutée dans la mise à jour de 2008 des Lignes directrices canadiennes en matière d'AVC. Il est bien connu que les séjours hospitaliers les plus longs sont liés aux AVC aigus, ce qui hypothèque lourdement les ressources imparties aux patients hospitalisés. Ce fardeau s’alourdit lorsque surviennent des complications dans le contexte des soins actifs. Les patients qui ont subi un AVC sont exposés à un risque de complications au cours de la phase aiguë de leur récupération. Chez les patients hospitalisés pour soins aigus, les priorités sont : la prise en charge des séquelles de l’AVC afin d'optimiser la récupération; la prévention des complications post-AVC; la prévention des récidives d'AVC. Les recommandations canadiennes pour les pratiques optimales donnent six points dont les équipes de soins de l'AVC aigu doivent tenir compte : la prophylaxie de la thromboembolie veineuse; la température; la mobilisation; la continence; la nutrition; les soins de la bouche. Les équipes de soins de l'AVC aigu doivent également tenir compte d'un septième point, la planification du congé, dans le cadre de l'évaluation initiale et de la gestion et planification continues des soins.

4.2a Prophylaxie de la thromboembolie veineuse Chez tous les patients ayant subi un AVC, il faut évaluer le risque de thromboembolie veineuse (y compris la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire). Les patients considérés à risque élevé sont ceux qui sont incapables de bouger l’un des deux membres inférieurs ou les deux et ceux qui sont incapables de se mouvoir seuls. Il faut envisager le traitement prophylactique chez les patients jugés à risque élevé à l’égard de la thromboembolie à moins de contre-indications. La mobilisation précoce et l’hydratation adéquate sont à encourager chez tous les patients ayant subi un AVC aigu afin de contribuer à prévenir la thromboembolie veineuse. Selon les lignes directrices de l'ACCP Chest, le risque de thromboembolie veineuse chez les patients hospitalisés à la suite d'un AVC se situe entre 20 et 50 %. Les avantages de la prophylaxie par un anticoagulant comme l'héparine non fractionnée ou l'héparine de faible poids moléculaire devraient être évalués par rapport aux risques de graves complications liées à l'hémorragie chez les patients présentant d'autres facteurs de risque. Il a été démontré que la mobilisation précoce et l'hydratation adéquate contribuent à la prévention de la thromboembolie veineuse.

4.2a Prophylaxie de la thromboembolie veineuse L’utilisation de mesures de prévention secondaire de l’AVC, comme le traitement antiplaquettaire, doit être optimisée chez tous les patients ayant subi un AVC. On peut opter pour les interventions suivantes chez les patients ayant subi un AVC ischémique aigu exposés à un risque élevé de thromboembolie veineuse, en l’absence de contre-indications : héparine de faible poids moléculaire ou héparine aux doses prophylactiques; bas de compression. Pour les patients ayant subi un AVC hémorragique, des mesures prophylactiques non pharmacologiques sont à envisager afin de réduire le risque de thromboembolie veineuse. L'utilisation de mesures prophylactiques d'anticoagulation prête à controverse. Toutefois, l'American Stroke Association et le Scottish Intercollegiate Guidelines Network recommandent tous deux l'administration prophylactique d'héparine, d'héparine de faible poids moléculaire ou d'héparinoïde pour prévenir la thromboembolie veineuse chez les patients immobilisés après un AVC. L'étude PREVAIL (Sherman et al., 2007) a examiné le traitement optimal de prophylaxie de thromboembolie veineuse afin de comparer l'efficacité et la sécurité de l'enoxaparine à celles de l'héparine non fractionnée chez les patients ayant subi un AVC. L'étude a découvert que l'enoxaparine réduisait les risques de thromboembolie veineuse de 42 % par rapport à l'héparine non fractionnée. Toujours dans le cadre de l'étude, l'hémorragie était aussi fréquente entre les deux médicaments et l'incidence d'hémorragie intracrânienne symptomatique était petite et semblable dans les deux groupes. 12

4.2a Prophylaxie de la thromboembolie veineuse Les facteurs de risque de thromboembolie veineuse comprennent : la chirurgie; l'immobilité : la parésie; l'âge avancé; les tumeurs malignes; les antécédents de thromboembolie veineuse; l'insuffisance cardiaque ou respiratoire; l'obésité. Différents facteurs de risque, dont ceux susmentionnés, peuvent augmenter les risques de thromboembolie veineuse et d'embolie pulmonaire. Chacun de ces facteurs devrait être examiné individuellement chez les patients hospitalisés pour AVC aigu. 13

4.2b Température Il faut mesurer la température corporelle pendant les vérifications périodiques des signes vitaux. Toutes les 4 heures pendant les 48 premières heures; puis selon le protocole de l’unité de soins ou le jugement clinique. Si la température > 37,5 °C : augmenter la fréquence des vérifications et amorcer la prise de mesures antipyrétiques. Il faut traiter les causes de la fièvre et administrer des antipyrétiques afin de ramener la température à < 38 °C chez les patients fébriles qui ont subi un AVC. En cas de fièvre, on recommande de rechercher une infection afin d’amorcer l’antibiothérapie qui s’impose. Une méta-analyse (Hajat et al., 2000) a constaté qu'une hausse de la température corporelle lors de la phase aiguë de l'AVC permettait de prévoir de faibles résultats, ainsi qu'un séjour à l'hôpital plus long et une incapacité plus grave que pour les autres patients. Wang et al., 2000, ont constaté que le taux de mortalité après un an chez les patients hospitalisés après un AVC aigu était trois fois plus élevé chez ceux qui faisaient de l'hyperthermie dans la phase initiale de l'AVC. Il faut mesurer la température corporelle pendant les vérifications périodiques des signes vitaux. Les patients dont la température > 37,5 °C devraient être surveillés. Il convient de prendre des mesures pour faire baisser leur température, notamment les bains dans de l'eau tiède ou le port de vêtements légers. Les patients dont la température > 38,5 °C devraient prendre des antipyrétiques. Il faut également trouver la source de leur fièvre.

4.2c Mobilisation On définit la mobilisation comme la « capacité d’un patient de changer de position dans son lit, de s’asseoir, de se lever et possiblement de marcher. » Tous les patients hospitalisés pour un AVC aigu doivent être mobilisés aussi rapidement et aussi souvent que possible et préférablement au cours des 24 premières heures suivant le début de leurs signes avant-coureurs d’AVC, à moins de contre-indication. Même s'il y a peu de données probantes sur la mobilisation précoce, elle est tout de même recommandée dans diverses lignes directrices de différents pays. Bernhardt et al., 2007, ont examiné la sécurité et la faisabilité des mesures de réadaptation très précoce mettant l'accent sur la mobilisation. Les patients étaient intégrés au hasard soit dans le groupe de contrôle qui recevait des soins ordinaires, soit dans le groupe expérimental qui recevait des mesures de mobilisation précoce au cours des 24 premières heures, puis tous les jours pendant les 14 jours suivant l'AVC ou jusqu'au congé de l'hôpital. Le protocole comprenait un suivi physiologique au cours des trois premiers jours. L'étude a conclu que la mobilisation précoce était sécuritaire et faisable. 15

4.2c Mobilisation Les contre-indications comprennent : la détérioration de l’état de santé au cours de l’heure suivant l'admission et justifiant une hospitalisation directe aux soins intensifs; la décision d’un traitement palliatif ou d’une chirurgie immédiate; une fracture soupçonnée d’un membre; une coronaropathie ou un autre problème de santé instable; une pression artérielle systolique < 110 mmHg ou > 220 mmHg une saturation en oxygène < 92 % malgré l’oxygénothérapie; une fréquence cardiaque au repos < 40 ou > 110 battements/minute; une température > 38,5 °C. Les contre-indications de mobilisation précoce comprennent : la détérioration de l’état de santé au cours de l’heure suivant l'admission et justifiant une hospitalisation directe aux soins intensifs; la décision d’un traitement palliatif ou d’une chirurgie immédiate; la fracture soupçonnée d’un membre; une coronaropathie ou un autre problème de santé instable; une pression artérielle systolique < 110 mmHg ou > 220 mmHg une saturation en oxygène < 92 % malgré l’oxygénothérapie; une fréquence cardiaque au repos < 40 ou > 110 battements/minute; une température > 38,5 °C. 16

4.2c Mobilisation Au cours des trois premiers jours suivant un AVC, il faut vérifier avant chaque mobilisation : la pression artérielle; la saturation en oxygène; la fréquence cardiaque. Tous les patients hospitalisés pour un AVC aigu doivent être évalués par des professionnels de la réadaptation le plus rapidement possible après leur admission, préférablement au cours des 24 à 48 premières heures. Le protocole susmentionné a été établi dans le sillage d'AVERT, un essai qui examinait la faisabilité de la mobilisation précoce chez les patients ayant subi un AVC aigu. Les équipes pourraient suivre le protocole susmentionné pour la mobilisation précoce. 17

4.2d Continence Il faut vérifier la présence d’incontinence ou de rétention urinaire et d’incontinence fécale ou de constipation chez tous les patients ayant subi un AVC. Les patients ayant subi un AVC et qui souffrent d’incontinence urinaire doivent être évalués par un personnel dûment formé, à l’aide de critères d’évaluation fonctionnelle structurés. L’utilisation de sondes à demeure est à éviter. Le cas échéant, ces sondes doivent être vérifiées quotidiennement et retirées le plus tôt possible. L'incontinence urinaire touche fréquemment les personnes qui ont survécu à un AVC, mais il n'est pas facile d'estimer sa prévalence. On pense qu'elle touche entre 10 et 20 % des hommes, et encore plus de femmes. Une récente étude par Cochrane affirme que le taux de personnes touchées après un AVC pourrait atteindre de 40 à 60 %, et que près de 25 % des personnes auraient encore des problèmes après avoir pris congé de l'hôpital. Pire encore, près de 15 % de ces patients souffriraient encore d'incontinence un an après avoir subi un AVC. Tous les patients ayant subi un AVC et qui font de l'incontinence urinaire devraient passer un examen structuré effectué par un personnel formé afin de cerner le problème d'incontinence. La Fondation d'aide aux personnes incontinentes (Canada) a créé le Guide des pratiques cliniques chez les adultes qui fournit des renseignements et des tableaux aux cliniciens pour les aider dans l'évaluation et la gestion de l'incontinence urinaire. Ce guide se trouve à l'adresse suivante : http://www.continence-fdn.ca/french/health-profs/guidelines_fr.html L’utilisation de sondes à demeure est à éviter, mais le cas échéant, ces sondes doivent être vérifiées quotidiennement et retirées le plus tôt possible. 18

4.2d Continence Il faut appliquer un programme d’entraînement vésical chez les patients qui souffrent d’incontinence urinaire. L’utilisation d’un appareil à échographie portable est recommandée comme méthode indolore et non effractive à privilégier pour mesurer la quantité d’urine résiduelle après la miction et réduire ainsi le risque d’infection urinaire d’origine effractive ou de traumatisme urétral causé par le cathétérisme. Il faut appliquer un programme d’entraînement intestinal chez les patients ayant subi un AVC et qui souffrent de constipation opiniâtre ou d’incontinence fécale. Il faut appliquer les programmes d'entraînement vésical chez les patients après l'évaluation. L'appareil à échographie portable est le meilleur outil pour mesurer la quantité d'urine résiduelle après la miction. Il permet une approche sécuritaire et non effractive, tout en éliminant les risques d'infection causée par le cathétérisme et les risques de traumatisme urétral. Les patients ayant subi un AVC peuvent également souffrir d'incontinence fécale ou de constipation. Tous les patients ayant subi un AVC devraient être évalués pour vérifier s'ils souffrent d'incontinence fécale grâce à un journal tenu pendant 5 à 7 jours pour déterminer différents facteurs, notamment : la fréquence, l'apparence des selles, les éléments déclencheurs et le régime alimentaire. 19

4.2e Nutrition Il faut vérifier l’équilibre nutritionnel et hydrique des patients ayant subi un AVC au cours des 48 premières heures suivant leur admission, à l’aide d’un outil de vérification validé. Selon le cas, les résultats du processus de dépistage permettront d’orienter les patients vers un diététiste pour une évaluation plus approfondie et pour vérifier si une prise en charge prolongée de l’état nutritionnel et hydrique s’impose ou non. La déshydratation est un problème fréquent après l'AVC en raison des complications qui y sont liées, notamment la dysphagie. La déshydratation et la malnutrition sont liées à de faibles résultats. Des outils valides de vérification de la nutrition ont été conçus et devraient être utilisés avec les patients ayant subi un AVC après leur admission à l'hôpital, puis à intervalles réguliers lors de la prestation de soins. 20

4.2e Nutrition Les patients ayant subi un AVC et chez qui on soupçonne des carences nutritionnelles ou hydriques, ou les deux, ce qui inclut la dysphagie, doivent être référés à une diététiste pour les mesures suivantes : des recommandations visant à combler les besoins nutritionnels et hydriques par voie orale, tout en encourageant des modifications à la texture des aliments ou à la consistance des liquides, selon l’évaluation par l’orthophoniste ou un autre professionnel dûment formé; un éventuel soutien nutritionnel par voie entérale dans les sept jours suivant l’admission des patients qui sont incapables de s’alimenter et de boire suffisamment bien par la bouche. Cette décision doit être prise en collaboration avec l’équipe multidisciplinaire, les patients, leurs personnes soignantes et leur famille. Les patients ayant subi un AVC et chez qui on soupçonne des carences nutritionnelles ou hydriques, ou les deux doivent être référés à un diététiste. Les patients faisant de la dysphagie suivront une approche complète qui comprendra une évaluation par un orthophoniste, des recommandations relatives à la texture des aliments et une évaluation nutritionnelle par une diététiste. Les patients qui ne parviennent pas à s'alimenter et à boire suffisamment sont de bons candidats pour un soutien nutritionnel par voie entérale dans un délai de 7 jours. 21

4.2f Soins de la bouche Il faut soumettre tous les patients ayant subi un AVC à un examen buccal et dentaire, ce qui inclut un dépistage des signes manifestes de maladie dentaire, l’évaluation de l’hygiène de la bouche et des appareils dentaires lors de l’admission ou peu après. Pour les patients qui portent des prothèses dentaires complètes ou partielles, il faut déterminer si leurs habiletés motrices leur permettent de les porter en toute sécurité. Un protocole de soins de la bouche approprié doit être utilisé chez chaque patient ayant subi un AVC, y compris chez ceux qui portent des prothèses. Un lien existe entre le manque d'hygiène buccale et la contraction de la pneumonie d'aspiration en raison de la multiplication des bactéries dans la bouche. Les patients ayant subi un AVC ont souvent de la difficulté à suivre des mesures adéquates d'hygiène buccale pour différentes raisons, notamment : la baisse de sensibilité; l'hémiparésie; la baisse de mobilité; les déficits visuels; les déficits de cognition et de perception. Nombre de patients âgés perdent rapidement du poids après leur admission à l'hôpital, ce qui peut avoir une incidence sur l'ajustement des prothèses dentaires. Dans une telle situation, le patient devrait être référé à un dentiste. La perte de sensations et les déficits de cognition et de perception, l'apraxie et l'agnosie par exemple, peuvent faire en sorte qu'un patient ne parvienne plus à porter adéquatement ses prothèses dentaires ni à en prendre soin, ni encore à prendre des mesures d'hygiène buccale. 22

4.2f Soins de la bouche Le protocole des soins de la bouche doit tenir compte de différents éléments, notamment : la fréquence des soins buccaux; les types de produits pour soins buccaux; la prise en charge spécifique des patients atteints de dysphagie; la concordance avec les recommandations actuelles de l’Association dentaire canadienne. Si l’application d’un protocole de soins de la bouche pose problème, il faut envisager une consultation en médecine dentaire, en ergothérapie, en orthophonie ou en hygiène dentaire. Si l’on cerne des problèmes relatifs à la santé buccale ou aux prothèses dentaires, les patients doivent être référés à un dentiste pour consultation et prise en charge le plus rapidement possible. Une récente étude par Cochrane a examiné les interventions du personnel visant à améliorer les soins de la bouche chez les patients qui avaient subi un AVC. Les résultats d'une étude ont démontré que la formation du personnel permettait d'améliorer son attitude envers la prestation de soins de la bouche. Tous les membres de l'équipe interdisciplinaire devraient être formés afin de suivre le protocole de soins de la bouche. Ledit protocole devrait traiter des points suivants : la fréquence des soins buccaux; les types de produits pour soins buccaux; la prise en charge spécifique des patients atteints de dysphagie; la concordance avec les recommandations actuelles de l’Association dentaire canadienne; la consultation avec les autres membres de l'équipe. 23

4.2g Planification du congé Il faut planifier le plus tôt possible le congé du patient après son admission à l’hôpital. Il faut établir un processus pour assurer la participation des patients et des personnes soignantes à l’élaboration du plan de soins, à sa gestion et à la planification du congé. Les discussions sur la planification du congé doivent se poursuivre tout au long de l’hospitalisation afin d’assurer une transition en douceur lorsque le patient quittera l’unité de soins aigus. Peu de temps après l’admission, il faut déjà fournir aux patients et aux personnes soignantes de l’information sur les enjeux entourant le congé et les besoins possibles des patients après leur départ de l’hôpital. Une planification efficace du congé est essentielle pour la réintégration en milieu communautaire des patients ayant subi un AVC. La planification du congé devrait commencer dès que possible après l'hospitalisation du patient, puis être examinée et mise à jour à différentes étapes du continuum de soins. Le patient et ses personnes soignantes devraient également participer à la planification du congé. Il est également important de traiter des problèmes qui pourraient être liés au congé ainsi que des besoins du patient aussi rapidement que possible avec le patient, sa famille et ses personnes soignantes. 24

4.2g Planification du congé Pour que la planification du congé soit efficace, elle doit comprendre les éléments suivants : des rencontres avec la famille et l'équipe; des plans de soins; une évaluation des besoins avant le congé; la formation des personnes soignantes; le suivi après le congé; des renseignements et de la formation; des liens avec les ressources accessibles dans le milieu communautaire; l'examen des besoins psychologiques et des besoins de soutien du patient et de sa personne soignante. Les rencontres entre la famille et l'équipe devraient avoir lieu régulièrement pour traiter de différentes questions, notamment des progrès du patient, des objectifs du patient et de l'équipe, de l'élaboration et de la mise à jour du plan de soins et des soutiens nécessaires avant le congé. Les plans de soins servent de documents centraux sur les besoins du patient et les stratégies à adopter pour répondre à ces besoins. L'évaluation des besoins avant le congé pourrait comprendre : une visite du domicile par un ergothérapeute afin d'évaluer le milieu à domicile; la capacité du patient à prendre congé en toute sécurité; les besoins d'équipement; les modifications nécessaires du domicile; la formation des personnes soignantes. La formation des personnes soignantes permet de leur donner les aptitudes nécessaires pour prendre soin du patient à domicile. Ces aptitudes comprennent : des stratégies de communication pour les patients souffrant d'aphasie; le positionnement et la manipulation; les transferts; les soins des épaules; des stratégies de promotion de l'indépendance. 25

Exigences pour le système L’admission des patients ayant subi un AVC aigu dans les unités d’AVC durant leur hospitalisation. La prise en charge des patients hospitalisés ayant subi un AVC aigu par les équipes d’AVC interdisciplinaires. Des protocoles normalisés fondés sur des preuves pour les soins aigus optimaux pour tous les patients hospitalisés pour AVC, peu importe l’unité de soins où ils se trouvent. Une formation professionnelle continue et des possibilités de formation pour tous les professionnels de la santé qui prodiguent des soins aigus aux patients ayant subi un AVC. Des systèmes de référence pour assurer l’accès rapide à des soins spécialisés, par exemple en dentisterie. Pour que les recommandations pour les patients hospitalisés en phase aiguë soient bien mises en vigueur, il faut tout d'abord avoir différents éléments structurels ainsi que le soutien de la direction. Il faut notamment : des unités d'AVC accessibles; des équipes interdisciplinaires; des protocoles de soins des patients hospitalisés; une formation professionnelle continue et des possibilités de formation pour tout le personnel qui fournit des soins de l'AVC; la coordination avec les autres unités et services spécialisés concernés de l'hôpital ou de la région.

Indicateurs de rendement choisis Pourcentage de patients hospitalisés pour AVC qui présentent des complications durant le séjour hospitalier : pneumonie; thromboembolie veineuse; saignement gastro-intestinal; hémorragie cérébrale secondaire; ulcères de pression; infection urinaire; embolie pulmonaire; convulsions. Durée du séjour pour les patients ayant subi un AVC qui sont hospitalisés. La surveillance des complications et de la durée du séjour peuvent servir de variables subrogatives raisonnables pour évaluer la qualité des soins de l'AVC pour patients hospitalisés. On peut trouver des indicateurs propres à chaque élément des soins de l'AVC pour patients hospitalisés dans le Performance Measurement Manual de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC qui accompagne le document des pratiques optimales.

Conseils de mise en vigueur Former un groupe de travail en pensant à la représentation locale et régionale. Évaluer les pratiques actuelles à l'aide de l'outil d’analyse de l’écart des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (2008). Cerner les forces, les défis et les occasions. Créer un mécanisme pour mesurer le rendement et en faire le suivi. Cerner 2 ou 3 priorités d'action. Établir des champions à l'échelle locale et régionale. La mise en vigueur des recommandations peut s'avérer difficile pour les cliniciens. Ces quelques suggestions peuvent aider à orienter les équipes dans la planification. Les conseils peuvent aussi bien être utilisés à l'échelle locale, dans un établissement, qu'à l'échelle régionale. Former un groupe de travail qui est prêt à participer à l'examen de cette question. Le groupe devrait être composé de cliniciens, de gestionnaires, de décideurs (ayant un rôle exécutif par exemple), de personnes ayant survécu à un AVC et de personnes soignantes. Le groupe de travail devrait également être à l'image du continuum de soins, il devrait pouvoir créer des liens avec les autres dispensateurs de soins et avec les établissements au besoin, il devrait inclure des organisations communautaires ainsi que des services et des experts en AVC. Examiner les recommandations de pratiques optimales de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC et les comparer aux pratiques actuelles. Analyser les pratiques considérées comme des forces, des défis et des occasions de changement (voir l'outil d'analyse de l'écart). Utiliser si possible les données sur le rendement pour savoir où se trouvent les besoins. Cerner 2 ou 3 priorités sur lesquelles le groupe de travail s'entend pour mettre au point un plan d'action. Inclure les ressources nécessaires possibles, les données à recueillir pour l'évaluation du plan, un plan de communication, des échéances et une liste d'intervenants clés. 28

Conseils de mise en vigueur Cerner les besoins en matière de formation professionnelle et mettre au point un plan de formation professionnelle. Penser à utiliser des ateliers locaux ou régionaux pour se concentrer sur la gestion des AVC aigus. Accéder à des ressources comme la Fondation des maladies du cœur et les personnes-ressources provinciales. Consulter d'autres stratégies pour les leçons apprises et les ressources. Les champions locaux et régionaux jouent un rôle important dans la réussite de la mise en vigueur. Gifford et al., 2006, ont examiné les stratégies de premier plan qui ont influencé l'utilisation des lignes directrices de pratique clinique. Ils ont découvert que certains comportements et activités clés contribuaient à la mise en pratique et à la durabilité. Même si le groupe visé était celui des soins infirmiers, les comportements et activités pourraient s'appliquer au rôle des champions locaux et régionaux. Les thèmes clés de leadership étaient les suivants : Faciliter l'utilisation par le personnel des lignes directrices et des recommandations. Fournir du soutien (répondre aux inquiétudes des cliniciens, encourager le personnel et créer des occasions d'enseignement). Montrer les lignes directrices et recommandations au personnel. Bien communiquer (communication à multiples facettes, reconnaître les efforts du personnel). Créer un milieu positif pour les pratiques optimales. Renforcer les objectifs et la philosophie (assurer que le changement et l'utilisation de recommandations font partie des objectifs et de la philosophie de l'organisation). Influencer les changements (les champions ont la réputation d'essayer de nouvelles choses et de faire preuve d'innovation, de bien travailler avec les équipes et les unités pour favoriser les changements). Engagement de modèle de comportement. Assurer l'enseignement et l'application des politiques (formation continue du personnel, mise au point de la documentation, politiques pour appuyer le changement des pratiques). Surveiller les résultats cliniques (l'utilisation de données pour connaître les progrès réalisés et permettre l'assurance de la qualité). Appuyer le perfectionnement de champions cliniques (perfectionner les champions pour servir de modèle et pour influencer les pratiques).