Tumeurs bénignes du côlon et du rectum

Le terme de polype rectocolique désigne une tumeur de petite dimension faisant saillie dans la lumière intestinale sans préjuger de sa nature histologique. Le polype peut être sessile ou pédiculé,de nature bénigne ou maligne.  Lorsqu’il existe de nombreux polypes (>10), on parle de polypose

différents aspects histologiques d’un polype Il existe quatre variétés de polypes colo-rectaux bénins. Le polype adénomateux (ou polyadénome ou adénome) Le polype hyperplasique Le polype juvénile Le pseudo-polype inflammatoire

différents aspects histologiques d’un polype 2 L’adénome est le seul à pouvoir se transformer en cancer. Le cancer est précédé par une dysplasie. On décrit deux degrés de dysplasie : bas grade et haut grade Tout adénome bénin est par définition en dysplasie de bas grade. La dysplasie de haut grade correspond au premier stade du cancer.  La prévalence des adénomes est élevée, augmentant avec l’âge, pour atteindre 30 % des sujets de 65 ans. Le sex-ratio hommes/femmes des adénomes est de 2.

Polype adénomateux 1 Le polype adénomateux (ou polyadénome ou adénome) résulte de la prolifération des cellules des glandes de Lieberkühn. La classification OMS distingue trois types histologiques : • l’adénome tubuleux (75 %) • l’adénome tubulo-villeux (20 %) • l’adénome villeux (5 %).

Polype adénomateux 2 L’adénome est le seul à pouvoir se transformer en cancer Le cancer est précédé par une dysplasie. On décrit deux degrés de dysplasie : bas grade et haut grade. Tout adénome bénin est par définition en dysplasie de bas grade. La dysplasie de haut grade correspond au premier stade du cancer.  La prévalence des adénomes est élevée, augmentant avec l’âge, pour atteindre 30 % des sujets de 65 ans. Le sex-ratio hommes/femmes des adénomes est de 2.

Autres polypes Le polype hyperplasique se présente comme un simple allongement des cryptes glandulaires dont le contour luminal prend un aspect festonné. Le polype juvénile est formé de tubes kystiques développés dans un chorion souvent inflammatoire. Le pseudo-polype inflammatoire est formé de muqueuse et de tissu de granulation. Il représente un îlot résiduel isolé après cicatrisation d’ulcérations de RCH et de maladie de Crohn.

filiation adénome-cancer et son intérêt pratique Le cancer (adénocarcinome) colorectal se développe le plus souvent à partir d’un adénome. Celui-ci peut être pédiculé, sessile ou même être à peine en relief dans le cas de l’adénome plan. Le risque de cancer croît avec le nombre, la taille de l’adénome (1 cm) et la proportion du contingent villeux. La détection et l’exérèse des adénomes permettent de réduire le risque de cancer colorectal et la mortalité due à ce cancer.

filiation adénome-cancer et son intérêt pratique La détection des adénomes (et des cancers au stade précoce) peut se faire soit dans le cadre d’un dépistage de masse (en recherchant la présence de sang occulte dans les selles par le test Hémoccult(R)), soit à l’échelle individuelle chez des patients consultant un médecin. La présence de foyers cancéreux dans un adénome est de l’ordre de 1 % dans les adénomes tubuleux, de 12 % dans les adénomes tubulo-villeux et de 15 % dans les adénomes villeux. Dans un adénome de moins de 1 cm, elle est rarissime (0,3%). Sur 1 000 adénomes, 100 atteindront la taille de 1 cm et 25 deviendront des cancers dans un délai de 10 à 20 ans.

filiation adénome-cancer et son intérêt pratique La probabilité cumulative de transformation cancéreuse d’un adénome de diamètre supérieur ou égal à 1 cm a été calculée. Elle est de 2,5 % à 5 ans, 8 % à 10 ans et 24 % à 20 ans. Certains cancers se développent à partir d'adénomes plans et de petite taille, principalement dans le côlon droit, en particulier au cours du syndrome HNPCC(hereditary non polyposis colon cancer).

moyens de diagnostic des polypes L’examen le plus sensible et le plus spécifique est la coloscopie totale .Cet examen permet l’exérèse de la plupart des polypes observés.

circonstances de découverte des polypes Habituellement asymptomatiques, les polypes sont découverts à l’occasion d'une coloscopie effectuée pour l’une des indications suivantes: troubles récents du transit intestinal, TFI (évolutifs ou d'apparition récente après 50 ans), rectorragies anémie ferriprive, recherche de sang positive dans les selles, dépistage chez un sujet à haut risque de cancer colorectal

conduite à tenir en cas de découverte d’un polype Tout polype découvert doit être : soit enlevé à l’anse diathermique ou à la pince ou, à défaut, détruit par électrocoagulation au cours d’une coloscopie ; soit enlevé chirurgicalement si l’exérèse endoscopique n’est pas réalisable. L’étude anatomo-pathologique systématique de la pièce de polypectomie, ou à défaut des biopsies, permet : de rechercher s’il s’agit d’un adénome et de connaître son type histologique; de juger du degré de dysplasie s'il s'agit d'un adénome; d’apprécier, en cas de transformation maligne, le degré l’envahissement de la sous-muqueuse, en particulier du pédicule.

surveillance après l’exérèse d’un polype adénomateux Seuls les polypes adénomateux justifient une surveillance coloscopique. La coloscopie de contrôle doit être faite au bout de 3 ans s’il existait un adénome  de taille supérieure à 1 cm ou s’il existait un contingent villeux . Après un examen négatif et de bonne qualité à 3 ans, les intervalles ultérieurs de surveillance peuvent être de 5 ans (Conférence de Consensus-Paris 1998). Après résection d’un adénome sessile de plus de 2 cm ou d’adénomes multiples, une ou plusieurs coloscopies peuvent être nécessaires pour s’assurer que tout tissu adénomateux a été retiré. En cas de transformation cancéreuse limitée, une exérèse chirurgicale est inutile si toutes les conditions suivantes sont remplies : exérèse complète certaine et marge de sécurité supérieure à 1 mm et cancer bien ou moyennement différencié et absence d’embole lymphatique dans la sous-muqueuse du pédicule (Conférence de Consensus-Paris 1998). La surveillance des polypes adénomateux doit être interrompue quand il paraît improbable qu’elle prolonge l’espérance de vie.

surveillance après la découverte d’un polype d’autre nature histologique Les polypes inflammatoires n’indiquent pas une surveillance coloscopique particulière au cours des maladies inflammatoires du côlon. Il n’y a pas lieu de surveiller par coloscopie les polypes juvéniles sporadiques. Une coloscopie à 5 ans est envisagée en cas de polype hyperplasique de plus de 1 cm de diamètre ou de la présence de plus de 5 polypes hyperplasiques lors de la même coloscopie (Recommandations pour la pratique clinique, 2004). En fait …. Doute lié aux biopsies??? Double contingent ?? Les rares cas de polypose hyperplasique ou juvénile sont surveillés car certains polypes peuvent avoir un contingent adénomateux.

populations à risque de cancer colorectal 1 La population, dans son ensemble, des sujets sans antécédent familial de cancer colorectal ou avec un seul parent du premier degré atteint à plus de 60 ans est considérée à risque moyen. On estime à 3,5 % le risque d’avoir un cancer colorectal avant l’âge de 74 ans. La population à haut risque comprend : – les patients ayant un antécédent personnel de cancercolorectal , de polype adénomateux de plus de 1 cm ou de polype comportant des éléments villeux; – les sujets ayant un antécédent familial au premier degré (père, mère, frères, sœurs) d'adénome ou de cancer colorectal avant l'âge de 60 ans, ou de cancer colorectal chez deux parents du premier degré, quel que soit leur âge; – les patients atteints depuis plus de 7 à 10 ans d'une pancolite, dans le cadre d'une RCH ou d'une maladie de Crohn.

populations à risque de cancer colorectal 2 La population à très haut risque comprend les sujets atteints soit d'une polypose adénomateuse familiale (PAF) (voir 4.7.10), soit d'un syndrome HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer ou syndrome de Lynch) qui est une forme héréditaire de cancers colorectaux sans polypose. Dans le syndrome HNPCC, les cancers surviennent à un âge plus précoce (avant 50 ans) et sont localisés plus souvent en amont de l’angle gauche, contrairement aux cancers sporadiques. Le diagnostic en est affirmé par la découverte d'une mutation caractéristique à partir d'un prélèvement sanguin, après information et accord écrit, au mieux au cours d'une consultation d'oncogénétique.

populations à risque de cancer colorectal 3 Les critères suivants (dits d'Amsterdam II) permettent de porter le diagnostic de syndrôme HNPCC et de faire directement la recherche de mutation: – au moins trois parents atteints d’un cancer faisant partie du spectre de la maladie (côlon-rectum, estomac, endomètre, ovaire, intestin grêle, uretère ou cavités excrétrices), dont un est parent au premier degré des deux autres ; – au moins deux générations successives touchées ; – un cancer découvert avant l’âge de 50 ans ; - Si les critères d'Amsterdam II sont incomplets, la recherche de mutation sera faite en cas de phénotype MSI+ (microsatellite instability) ou RER+ (replication error) dans l'adénome ou le cancer du sujet atteint. En cas de découverte d’une mutation chez un sujet index, une enquête familiale génétique doit être proposée .

caractéristiques principales de la polypose adénomateuse familiale La polypose adénomateuse familiale (PAF) est une maladie héréditaire, autosomique dominante, à forte pénétrance (la présence de la mutation entraîne quasi constamment l’apparition du phénotype ). Le risque de transmission est de 50% pour chaque enfant. En l'absence de colectomie préventive, la cancérisation est inéluctable en général avant 40 ans et la PAF est responsable de 1% des cancers colorectaux. D’autres tumeurs, digestives et extra-digestives, sont fréquemment associées, notamment au niveau du duodénum. Une colectomie totale ou une coloproctectomie préventive sont indispensables. La recherche de la mutation délétère et une enquête familiale sont nécessaires dès qu’un cas de PAF a été reconnu

Le dépistage 1 sujets à risque très élevé : certains CCR doivent être considérés comme de véritables maladies génétiques héréditaires. Deux maladies associées aux gènes majeurs de susceptibilité du CCR ont été identifiées : la polypose adenomateuse rectocolique familiale le cancer colo-rectal héréditaire sans polypose encore appelée syndrome de Lynch ou syndrome HNPCC . Ils représentent 3 à 5% des CCR

Le dépistage 2 sujets à risque élevé (6 à 10%) : c’est à dire ayant des antécédents familiaux apparentés au premier degré : parents < 65 ans, fratrie, enfants ou personnels de polype adénomateux supérieur à 1 cm ou de CCR. Ils représentent 15 à 20 % des CCR

Le dépistage 3 sujets à risque moyen ( 3,5%) Les personnes de plus de 50 ans, population cible du dépistage organisé. (soit 12 millions de personnes de 50 à 74 ans ). On parle alors de CCR sporadiques . Ils représentent 70 à 75% des CCR.

Le dépistage 4 Dépistage chez des sujets à risque très élevé et élevé = coloscopie Dépistage des sujets à risque moyen = test Hemoccult® pour rechercher le sang occulte dans les selles, puis coloscopie des sujets Hemoccult® positifs.

Hémocult II 1 En France, le test utilisé est l’Hemoccult II®. Il est constitué d’une carte imbibée d’une résine de gaiac sur laquelle on applique un échantillon de selles (en fait 2 échantillons par selle sur 3 selles consécutives). Les plaquettes doivent être conservées à température ambiante. Une coloration bleue ( traduisant la positivité du test) apparaît en cas de présence de sang (activité peroxydasique de l’hémoglobine). La lecture doit se faire au bout de 60 secondes par un lecteur expérimenté. Ce test est facile à réaliser, sans danger et ne demande aucun matériel particulier, ni restriction alimentaire. On évitera cependant de l’effectuer en période de règles, en cas de thérapeutique à base d’aspirine supérieure à 1g par jour (risque de faux positif), en cas de thérapeutique à base de vitamine C supérieure à 1g par jour (risque de faux négatif) . Il est peu coûteux.

Hémocult II 2 Sa sensibilité varie de 65 à 75%, ce qui est acceptable du fait d’une réalisation tous les deux ans du test. Sa spécificité est de 98% dans le dépistage du CCR. Sa valeur prédictive positive est de 15% (tableau I)

Hémocult II 3 A QUI PROPOSER LE TEST ? Toutes les personnes asymptomatiques de 50 à 74 ans soit 12 millions de personnes en France. Du dépistage par hemoccult II® sont exclus: Les personnes ayant une symptomatologie digestive récente qui relèvent d’un examen coloscopique, proctologique ou autre. Les personnes ayant réalisé une coloscopie complète normale depuis moins de 5 ans, un hemoccult® sera proposé au bout de 5 ans. Les personnes ayant un risque élevé ou très élevé de CCR. Les implications d’un dépistage national par ce test sont les suivantes : Population de 50 à 74 ans 14 millions 50% participation 7 millions Test tous les deux ans 3,5 millions - 2% positifs 70 000 positifs - 85% explorés 60 000 coloscopies - CCR dépistés 10% 6 000 CCR