IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE ARIFA ACHOUR Nadia TLILI GRAIESS Kalthoum Service de Radiologie Hôpital Sahloul Sousse 2009

INTRODUCTION  pronostic fonctionnel / pronostic vital TDM+++ Plus en plus fréquents Témoignent de traumatisme violent Risques de complications graves Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc cérébral,...) Brèche ostéo-méningée Vasculaires (artères carotides internes, veines jugulaires internes,...)  pronostic fonctionnel / pronostic vital TDM+++ Dg positif / bilan lésionnel

SITUATIONS CLINIQUES Situation d’urgence Urgence différée Tardivement Au cours d’une TDM (traumatisme crânien) Signes d’appels liés directement à un traumatisme de la base de crâne (otorragie, otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...) Urgence différée Tardivement vertiges, surdité, méningites à répétition,...

TDM Technique Mode multicoupes +++ Coupes fines (0,5mm) Chevauchées Reconstructions Fenêtre adaptée

AUTRES TECHNIQUES IRM Indications particulières Complications rares Brèche ostéo-méningée Vasculaires …

DIFFERENTS TYPES DE LESIONS Particularités: mécanismes physiopathologiques/conséquences et complications Fractures de l’étage antérieur Fractures de l’étage moyen Fractures de l’os temporal Fractures de l’étage postérieur Brèches ostéo-méningées Complications vasculaires Radio-anatomie+++

FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR Rappel anatomique Os frontal Ethmoïdal (lame verticale et lame criblée) Sphénoïdal (petites ailes du sphénoïde) Rapports Face inférieure du cerveau (frontal+++) Globes oculaires Filets olfactifs Sinus frontal Surplombe les fosses nasales et les orbites

FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR Mécanismes (en fonction du point d’impact) - Choc médian (fx médio-basicranienne) Choc latéral (fx latéro-basicranienne) Fx irradiée à partir de la voûte

FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR Choc médian  fractures médio-basicraniennes Sinus frontal et ou le complexe naso-éthmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire

FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR Choc latéral  fractures latéro-basicraniennes Fx fronto-orbtaires ou fronto-sphéno-temporales

FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR Fractures irradiées de la voûte à la base du crâne

FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR Risques Atteintes des structures neuro-encéphaliques (lobes frontaux, brèches ostéo-méningées,...)

FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques par déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du canal optique,hématome, incarcération de tissus périorbitaires,...)

FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR Atteinte des structures olfactives Atteinte du sinus frontal (sinusite, mucocèle post-traumatique,...) Complications vx (thrombose de la veine centrale de la rétine, fistule carotido-caverneuse)

FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN Rappel anatomique Surplombe le nasopharynx et les espaces profonds de la face Essentiellement le sphénoïde Forme d’oiseau avec des ailes déployées Fente sphénoidal, foramen rond, foramen oval, foramen spinosum, trou déchiré antérieur, canal carotidien,….

FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN

FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN Risques Complications neurologiques Complications nerveuses (V,...) Complications vasculaires (carotides internes,...)

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Rappel anatomique Écaille Partie verticale Partie horizontale (portions pré, sus et rétro-méatiques) Partie verticale rétro-méatique Os tympanal

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Rappel anatomique Rocher Zones de faiblesse Cavité tympanique: paroi antérieure et toit (tegmen) Antre Mastoïde Zones de force: os dense labyrinthique

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Mécanismes Longitudinal Transversal

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Mécanisme longitudinal Abord latéral 5 points de propagation (d’avant en arrière): Écaille horizontale préméatique (a) Écaille horizontale susméatique (b) Écaille horizontale rétroméatique (c) Suture pétro-squameuse (d) Partie postérieure du rocher (e)

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Mécanisme longitudinal Pénétration dans l’os temporal par l’écaille verticale  propager vers l’écaille horizontale en avant, au dessus ou en arrière du CAE  cavité tympanique Soit l’onde de choc s’arrête Soit l’onde de choc se propage Paroi antérieure de la cavité tympanique Grande aile du sphénoïde et sinus sphénoïdal Os frontal et le toit de l’orbite opposée réalisant une fracture oblique de la base du crâne

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Mécanisme transversal Plus rare Trajet transversal de dedans en dehors (aborde le temporal à partir de l’écaille de l’occipital) Fracture du rocher (structures labyrinthiques, fenêtre ronde et fenêtre ovale)

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Différents types de fractures Fx tympano-labyrinthiques ++++ Oreille moyenne , oreille interne Traumatismes de la chaîne ossiculaire Autres

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Fractures tympano-labyrinthiques 2 types Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles à l’axe de la cavité tympanique) Fx trans-labyrinthiques (oreille interne)

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Fractures extra-labyrinthiques (mécanisme longitudinal)

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Fractures trans-labyrinthiques Mécanisme longitudinal Mécanisme transversal

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Traumatisme de la chaîne ossiculaire Luxation avec disparition des rapports articulaires normaux Fractures Ex fx de la longue apophyse de l’enclume Section de la manche du marteau, processus lenticulaire de l’enclume, bouton de l’étrier Luxation incudo-stapédienne (disparition des rapports normaux) Lésion de l’étrier (disparition du nodule blanc de l’étrier au contact de la fenêtre ovale) Dislocation incudo-malléaire (accentuation de la distance entre la tête et le corps et l’enclume) Rapport normal entre la tête du marteau et le corps de l’enclume

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Autres types de fractures Fracture irradiée à partir de la voûte passant par le CAE Fracture comminutive

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Paralysie faciale 2 – 3% des traumatismes crâniens Immédiate / progressive / tardive Fx extra-labyrinthques / fx trans-labyrinthques Lésions ischémiques œdémateuses / embrochage par esquille osseuse Étude clinique + électrophysiologique  niveau lésionnel

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Paralysie faciale TDM Maximum lésionnel :ganglion géniculé Lésions osseuses Fracture de la paroi antérieure de la caisse Fracture du tegmen Si absence de lésions osseuses  contusion Plus rarement :CAI (portion tympanique) dans les fractures trans-labyrinthiques

FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR Rappel anatomique Gouttière basilaire, trou occipital, protubérance occipitale interne Comporte latéralement : masses latérales de l’occipital, le canal condylien, les foramens jugulaires, les CAI, facettes cérébelleuses de l’occipital, gouttière du sinus latéral

FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR

FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR Risques Lésions neurologiques Atteinte du trou déchiré postérieur (veine jugulaire interne) Fractures des masses latérales (atteinte des sinus latéraux: dilacération, thrombophlébite cérébrale)

BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM Complication grave et rare Solution de continuité ostéo-méningée  écoulement du LCR dans une cavité aérique de la base du crâne Rhinorrhée, otorrhée Méningites à répétition Imagerie: diagnostic positif et topographique  orienter le geste chirurgical Couple TDM/IRM

BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM TDM Apport : surtout étude des structures osseuses Procubitus (lésions suspendues/épanchement liquidien) Manœuvre Coupes fines (0,5mm), chevauchées Si rhinorrhée  étages antérieur et moyen Si otorrhée  du bord inférieur du CAE jusqu’au bord supérieur du rocher

BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM TDM Solution de continuité osseuse (trajet/topographie/épaisseur) + opacité suspendue dans une cavité aérique de la base du crâne Solution de continuité osseuse + pneumocéphalie Lésions cérébrales ± associées

BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM IRM En complément de l’examen TDM Apport: meilleure étude de la circulation du LCR et meilleure étude des structures neurologiques sous jacentes Séquences classiques multiplanaires Séquences volumiques fines sur la zone d’intérêt très pondérées T2 avec saturation du signal graisseux pour mieux flasher le signal du LCR

BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM IRM Interruption de l’hyposignal ostéoméningé par l’hypersignal T2 du LCR qui met en continuité des cavités aériennes avec des espaces sous arachnoïdiens Signes indirects: ptose du parenchyme cérébral en regard de la brèche et les signes de gliose à ce niveau

BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM Faux positifs Variantes anatomiques (déhiscence physiologique de la lame criblée de l’ethmoïde,... ) Faux négatifs Coupes épaisses, artéfacts d’origine dentaire,...

COMPLICATIONS VASCULAIRES Rares Graves Souvent tardives / parfois précoces variées Artérielles Dissections post-traumatiques Rares  accidents ischémiques Veineuses Dilacérations Thromboses: thrombophlébite cérébrale (sinus latéral, de la veine centrale de la rétine,...) Fistules artério-veineuses Fistule carotido-caverneuse (fracture étage antérieur de la base du crâne)

CONCLUSION Groupe très polymorphe Lésions potentiellement graves (pronostic fonctionnel et vital) Certaines  urgence diagnostique et thérapeutique Certaines se manifestent tardivement TDM+++ Bonne connaissance de l’anatomie  aide fondamental au diagnostic

MERCI

L’étage antérieur Os frontal, éthmoidal, sphénoidal Toit des cavités nasales et des orbites et est en rapport avec la face inférieure des lobes frontaux

L’étage antérieur Os frontal, éthmoidal, sphénoidal Toit des cavités nasales et des orbites et est en rapport avec la face inférieure des lobes frontaux

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Fractures tympano-labyrinthiques Souvent mécanisme longitudinal parallèle à l’axe du rocher secondaire à un choc latéral avec propagation de la fx de l’écaille verticale vers l’oreille moyenne Risques: hémorragie de la caisse (hémotympon), paralysie faciale (ganglion géniculé), traumatisme de la chaîne ossiculaire Plus rarement mécanisme transversal perpendiculaire à l’axe du rocher avec atteinte de l’oreille interne

FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Complications des fractures du rocher par atteinte cochléo-vestibulaire Fistule péri-lymphatique avec rupture de la fenêtre ronde TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde Fx ou luxation de la platine Commotion labyrinthique