Quattendre du dosage des lipides chez le sujet âgé ? Patrick Friocourt CH Blois

Pourquoi demander un dosage des lipides ? Marqueur dathérosclérose ? Marqueur de risque cardio-vasculaire ? Pour décider dun traitement Pour adapter un traitement ? Marqueur de fragilité ? Marqueur de dénutrition ? Marqueur de mauvais pronostic ?

Hyperlipidémies secondaires Hyper LDL-C secondaires –Hypothyroïdie –Cholestase –Syndrome néphrotique Hypertriglycéridémies et taux bas de HDL-C secondaires : –Obésité –Sédentarité –Insuffisance rénale –Éthylisme –Diabète non équilibré –Médicaments : Thiazidiques Stéroïdes ß bloquants Donc vérifier : glycémie albuminémie transaminases phosphatases alcalines TSH

De quels lipides parle-t-on ? Cholestérol total ? Cholestérol HDL ? Cholestérol LDL ? –Sous fractions petites tailles (< 255 A°) ou grandes tailles Triglycérides ? Lp (a) apo lipoprotéines ?

Lipides bas

Hypocholestérolémies chez le SA Dénutrition Cancer (évident ou latent) Hyperthyroïdie Malabsorption Maladies hépatiques Maladies chroniques Diète

Cholestérol bas : marqueur de mauvais pronostic À court terme chez malade hospitalisé –par rapport à CT 1,60 g/l, RR mortalité (à 15j) chez patients hospitalisés 78 ans* 1,60 - 1,99 0,49 (IC 0,34 - 0,70) 2,00 - 2,39 0,41 (IC 0,26 - 0,65) > 2,40 0,56 (IC 0,32 - 0,98) –AVC ischémique (80 ans), mortalité à 30 j CT 5,2RR 2,17 (IC 1,22 - 3,85) *Onder G Am J Med 2003 ; **Zuliani J Gerontol 2004

Cholestérol bas : marqueur de mauvais pronostic À moyen terme –par rapport à CT 1,89 g/l, RR mortalité (à 3 ans) chez patients ans* 2ème quartile 0,57 (IC 0,38 - 0,87) 3ème quartile 0,56 (IC 0,36 - 0,88) 3ème quartile 0,53 (IC 0,33 - 0,84) * Brescianini S JACS 2003

Cholestérol bas : marqueur de mauvais pronostic À long terme (6 ans) : Honolulu Study*, cholestérol 180 à 2,39 g/l –surmortalité RR 1,30 (IC 1,06-1,59) dans groupe qui baisse CT < 1,80 Courbe en J : étude MRFIT... Marqueur, annonciateur de cancer –poumons** CT 1,60 RR 1,75 H ( p = 0,23) mais 3,75 chez F (p = 0,02) –autres*** *Irribaren Circulation 1995 ; **Chang Prev Med 1995 ; ***Eichholzer Am J Clin Nut 2000

Lipides et risque cardiovasculaire

Lipoprotéine a : Lp (a) Taux corrélés aux risques : –AVC –Décès vasculaire –Décès toutes causes –chez lhomme seulement Pas dintervention possible Ariyo, A. A. et al. N Engl J Med 2003;349:

L hypercholestérolémie est néfaste sur le plan cardiovasculaire Risque Relatif Neaton JD et al., Arch Intern Med 1992; 152: ,40,71,01,31,6 (g/L) 1,9 Cholestérol LDL l ATP-III l Chaque du LDL-C de 0,30g/L augmente le risque denviron 30% Grundy Circulation. 2004;110: (mg/dl) Cholestérol (g/l) l EtudeMRFIT l hommes, âgés de 35 à 57 ans Mortalité Cardiopathie ischémique

Modifications des taux de LDL et HDL et risque de cardiopathie ischémique Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No LDL-C Réduction 1% Réduction risque CHD 1% HDL-C Augmentation 1% Réduction risque CHD 3%

HDL-cholestérol : leffet protecteur diminue avec lâge Corti (JAMA 1995) : HDL 60 mg/l RR = 2, ans RR = 4,1 > 80 ans RR = 1,8 Chyou (Age Ageing 2000) : HDL-C protecteur –chez lhomme entre 64 et 75 ans, moins après 75 ans –Pas chez la femme

Lipides et risque cardiovasculaire mais chez le grand vieillard ?

Figure 2: Probability of mortality by quartiles of serum cholesterol Honolulu Heart Program 3572 hommes âgés de ans suivis pendant 20 ans

Risque relatif de décès par cardiopathie ischémique en fonction du taux de cholestérol total (EPSE) M.C. Corti et al Ann Intern Med 1997; 126 :

Doser pour intervenir ?

Méta-analyse de 38 études dinterventions primaires et secondaires Bénéfices de la baisse des taux de cholestérol Méta-analyse de 38 études dinterventions primaires et secondaires Mortalité totale (P = 0,004) Mortalité cardiopathie ischémique (P = 0,012) % réduction cholestérol Mortalité log odds ratio Gould AL, et al. Circulation. 1998;97: –1.0 –0.8 –0.6 –0.4 –0.2 –

Relations entre événements coronariens et taux de LDL-C : études avec les statines LDL-C en g/l 0,901,101,301,501,701,902,100, % ECM 4S-T LIPID-T 4S-P LIPID-P CARE-P CARE-T HPS-P HPS-S AFCAPS-P AFCAPS-T WOSCOPS-P WOSCOPS-T ASCOT-T ASCOT-P Prévention 2° Prévention 1° HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients. HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335: S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301.

Faut-il réellement doser ? L hypercholestérolémie est néfaste sur le plan cardiovasculaire La baisse du cholestérol est bénéfique Plus le cholestérol est abaissé, plus le bénéfice est important HPS et tout est dit…

HPS : critères dinclusion MRC/BHF Heart Protection Study Patients à haut risque de décès cardiaque en raison dATCD de : –IDM ou autre pathologie coronaire –Autre pathologie occlusive artérielle –Diabète ou HTA traitée Âgés de 40 à 80 ans, patients –5 806 > 70 ans; 1263 > 75 ans Cholestérol total > 3,5 mmol/l (135 mg/dl)

HPS : conclusions La simvastatine à la dose de 40mg/jour réduit de près d1/3 le risque daccident cardiaque, dAVC et de revascularisation. Quels que soient : –Le taux de cholestérol –Lâge –Le sexe ou les autres traitements

Mais intervenir pour quoi ? Prévention primaire/secondaire ? Cœur ou cerveau ?

Réduction LDL et évènements CV dans les essais avec les statines basal Population à haut risque Population à faible risque Réduction du LDL sous traitement (%) Taux évènements CV (% à 5 ans) Risque minimum Maron Circulation 2000; 101 :

PROSPER : prévention primaire et secondaire (Lancet 2002)

Il y a dautres facteurs de risque

Facteurs de risque CV … version 1999 FDR indépendants majeurs Tabagisme HTA Élévation CT et LDL-C HDL-bas Diabète Âge Autres FDR (prédisposants) Obésité Obésité abdominale inactivité physique ATCD familiaux Facteurs ethniques Facteurs psychologiques FDR conditionals Élévation des triglycérides LDL de petite taille Élévation homocystéinémie Élévation lipoprotéine (a) Facteurs prothrombotiques (fibrinogène…) Marqueurs inflammatoires (CRP…) Grundy Circulation 1999; 100 :

Les nouveaux facteurs de risque Lipoprotéine (a) Homocystéine Facteurs prothrombotiques Facteurs proinflammatoires Intolérance au glucose Athérosclérose infraclinique

ApoE chez le grand vieillard Les taux élevés dApoE augmentent le risque de mortalité cardio-vasculaire risque X 2 entre tertiles extrèmes phénotype 3 3 surtout : risque X 3 les taux élevés dapoE précèdent une augmentation des taux de CRP Mooijaart PLoS Med June; 3(6): e176.

ApoE chez le grand vieillard et CRP Mooijaart PLoS Med June; 3(6): e176.

Influence des autres fdr chez le sujet âgé Dubbo Study Mortalité à 5 ans en fonction des taux de cholestérol et de la présence dautres facteurs de risque Hommes Femmes Simons L. MJA 2003; 178 :

Cholestérol & marqueurs de linflammation Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342: Women Health Study, femmes, âge moy 59 ans, suivi 3 ans CRP sICAM1 IL6 Serum Amyloid A

Traiter par quoi ?

Hypolipémiants et mortalité Studer M. Arch Int Med 2005; 165 :

Le vieillard mérite une réflexion spécifique ! Traitements –Délais daction –Prévention primaire ou secondaire ? –Compliance ?

Compliance au long cours du traitement par les statines Étude rétrospective patients > 65 ans (moy 74 ans) ; suivi 10 ans Prise de < 80% du traitement –À 3 mois40 % –À 1 an61 % –À 10 ans68 % Éléments prédictifs de mauvaise observance : –Âge –Dépression –Démence –Faible morbidité cardiovasculaire à linitialisation du Tt –Traitement instauré vs 1990 Benner J. JAMA 2002; 288 :

Compliance au traitement des fdr 8406 pts débutant tt antihypertenseur et antilipémiant –30% ans ; 18% > 75 ans –Suivi moyen 13 mois antiHTA + antichol antiHTA suivi Anticholestérol suivi Compliance nulle Compliance meilleure si –Nombre tt suivi (compl double si < 6 autres tt –Âge entre 64 et 75 ans –Sexe masculin –Tt initiés en < 1 mois 3 mois 6 mois 1 an Chapman R. Arch Int Med 2005; 165 :

Peut-être : fonction de valeurs HDL risque global, terrain, antériorité… Arbre décisionnel de décision de prise en charge du cholestérol après 70 ans Âge > 85 ans Prévention primairePrévention secondaire < 85 ans Non Oui, probablement Prévention primairePrévention secondaire Oui

Objectifs Thérapeutiques de la Prévention < 1Patient à haut risque vasc** < 1,30> 3 < 1,602 < 1,901 < 2,20 Valeur cible du LDL-C (g/l)Nombre de facteurs de risque* *Âge, HTA, diabète, tabac, HDL 0,60 g/l ** Maladie CV avérée, diabète à haut risque : - atteinte rénale, - 2 des facteurs suivants : ° âge, HTA, HDL bas, microalbuminurie, âge, tabac, atcd fam AFSSAPS, 2005

a Lipides… Dosez les lipides… CT MPR HDL LDL TG

FIN

Concentrations Cibles de cholestérol LDL en Fonction du Nombre de Facteurs de Risque Cardiovasculaires Objectifs Thérapeutiques de la Prévention (AFSSAPS – 2005)