Occlusions Aigues Du Grêle Par Hernie Interne: Entre Les Difficultés Diagnostiques Et Le Choix De L’abord Chirurgical (Laparotomie Ou Laparoscopie) A. ELBAKOURI, K.Elhattabi, F.Z.Bensardi, R.Lefriyekh, A.Fadil Service des urgences chirurgicales viscérales (P35) CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Congrès National de Chirurgie 2017

Introduction - Objectifs Les hernies internes de l’adulte correspondent à une issue d’intestin à travers un orifice intra-abdominal congénital acquis. Malgré leur rareté, leurs caractéristiques anatomiques et cliniques sont variées. Le but de cette mise au point est de préciser la stratégie diagnostique et thérapeutique devant les hernies internes. Congrès National de Chirurgie 2017

Congrès National de Chirurgie 2017 Observation Observation 1 (Figure 1): Un homme âgé de 18 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, fut admis en urgence pour syndrome occlusif grêlique, douleurs abdominales associé à des vomissements évoluant depuis 24h. L’examen clinique objectivait une sensibilité abdominale généralisée. La tomodensitométrie abdominale montrait la présence d’un épanchement péritonéal de moyenne abondance sans pouvoir identifier la cause de l’occlusion. Il s’agissait d’une occlusion d’une anse iléale en rapport avec une hernie transmésentérique. Une résection-stomie de 20 cm d’iléon fut pratiquée. Les suites opératoires furent simples autorisant la sortie au quatrième jour. Le recul est de 1 an. Observation 2 (Figure 2): patiente de 65 ans, multigeste multipare, sans antécédents chirurgicaux, admise en urgence pour une occlusion intestinale aiguë, Le scanner abdominal objectivait une distension jéjunale et une jonction grêle plat-dilatée en para-utérin droit. La laparotomie retrouvait une hernie interne, avec passage de l’intestin grêle à travers un défect du ligament large droit. Après réduction du grêle hernié, une fermeture de la brèche était réalisée afin de prévenir une éventuelle récidive. Les suites opératoires étaient simples. Le recul est de 4 mois. Figure 1: Vue opératoire montrant l’incarcération d’une anse grêle à travers une brèche mésentérique. Figure 2: Vue opératoire montrant l’incarcération du grêle sous le ligament large droit. Congrès National de Chirurgie 2017

Congrès National de Chirurgie 2017 Résultats Les hernies internes, bien que classiques, sont exceptionnelles. Le défect prend le plus souvent la forme d’une fente, s’étendant parfois sur toute la hauteur du mésentère. L’orifice est généralement unique et la hernie ne comporte jamais de sac. Le tableau clinique est celui d’une occlusion aiguë du grêle. L’ASP montre qu’il s’agit le plus souvent d’une occlusion non spécifique du grêle distal. Le transit du grêle confirme l’occlusion distale du grêle sans pour autant permettre d’identifier formellement le mécanisme. Le scanner abdominal avec injection semble être le meilleur examen pour confirmer le mécanisme de l’occlusion, lorsqu’il montre la présence d’anses grêles fixées et épaissies en arrière du mésentère, qui apparaît lui-même projeté en avant. Mais, en réalité, le diagnostic préopératoire reste exceptionnel. Le traitement est chirurgicale, la voie d’abord médiane reste indiquée devant tout syndrome occlusif du grêle d’étiologie indéterminée. Cependant, la voie d’abord cœlioscopique paraît particulièrement intéressante dans cette indication, à visée diagnostique mais également à visée thérapeutique, en dehors de toute distension majeure du grêle qui contre-indiquerait alors cette méthode. Lorsque le collet herniaire est étroit, l’ischémie intestinale est habituelle du fait du retard diagnostique fréquent dans ce cas. Enfin, en cas de nécrose intestinale, le traitement doit respecter les règles classiques de la résection. Congrès National de Chirurgie 2017

Congrès National de Chirurgie 2017 Conclusions Les hernies internes représentent une cause exceptionnelle des occlusions intestinales aiguës de l’adulte. Il faut néanmoins y penser devant une occlusion survenant en l’absence de tout antécédent de chirurgie abdominale ou pelvienne.   Congrès National de Chirurgie 2017