NOM du stagiaire :……………………………………………………………. SPORTS VACANCES ETE 2012 FICHE D’INSCRIPTION 1ère S 2ème S 3ème S 4ème S NOM du stagiaire :……………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………… NE(E) LE : ……………………………………………………………………… ADRESSE : …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… NOM du responsable de l’enfant : …………………………………………… DOMICILE : …………………… PORTABLE : ………………………………. TRAVAIL : ……………………………………………. R. Général : N° d’allocataire de la famille : ………………………….. Rég. Spécial (EDFGDF-SNCF-RATP) - Rég. Maritime - MSA Je ne m’oppose pas à ce qu’un agent municipal vérifie mon quotient familial avec mon numéro CAF. L’enfant possède t-il un Brevet de 25 m obligatoire pour la voile OUI NON L’enfant possède t-il des rollers (2ème et 3ème semaine seulement) : OUI NON Accueil : OUI NON (entourer) Si oui : MATIN - SOIR Je soussigné (père, mère, tuteur)……………………………………………….. certifie que mon enfant ne fait pas l’objet de contre-indications médicales relatives à la pratique sportive, - J’autorise le club à prendre des photos et à filmer mon enfant à l’occasion des activités sportives. J’accepte la publication sur divers supports (site internet, panneau d’affichage ASA, presse). OUI NON J’autorise mon enfant à quitter seul le lieu du stage. - J’autorise en cas d’accident le responsable de l’activité à prendre toutes les mesures utiles en cette circonstance. ATTESTATION D’ASSURANCE OBLIGATOIRE En cas d’urgence, personne à prévenir : NOM :……………………………… ……………………………………. Fait à …………………………… le …………………………………………. Signature Réservé à l’association : Montant :………………… Chèque : ……………… Espèces : ………… C. V. : ………………