Sylvie ERNESTO DES de PNEUMOLOGIE – LYON 1° année DESC de réanimation EVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL ET DES DEPENSES ENERGETIQUES EN REANIMATION Sylvie ERNESTO DES de PNEUMOLOGIE – LYON 1° année DESC de réanimation

INTRODUCTION La dénutrition protéino-énergétique : Concerne 40 à 50 % des patients de réanimation Facteur indépendant de morbi-mortalité [1-3] 50 % du temps les malades de réanimation reçoivent moins de 70% des calories nécessaires => Nécessité d’étudier la balance énergétique

INTRODUCTION La dénutrition protéino-énergétique: Déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme Entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères L’amaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non.

EVOQUER LA DENUTRITION OUTILS DIAGNOSTIQUES CLINIQUES Anamnèse: Facteurs de comorbidités TTT habituel Origine du patient Anthropométriques: IMC - Perte de poids > 5% en 1 mois > 10% en 6 mois < 70 ans > 70 ans IMC < 17 (18,5) IMC < 20 (22)

EVOQUER LA DENUTRITION OUTILS DIAGNOSTIQUES BIOLOGIQUES: Albuminémie, Pré albuminémie, Pas d’indication de dosage systématique Interprétation en fonction du statut inflammatoire Le + souvent ininterprétables en situation aigue Contexte inflammatoire, infectieux Hyperhydratation

EVOQUER LA DENUTRITION OUTILS DIAGNOSTIQUES Index nutritionnels Nombreux: PNI, NIRI et PINI Évalués en situation clinique stable Non validé en réanimation

EVOQUER LA DENUTRITION SYNTHESE Bilan d’entrée Anamnèse Clinique: Poids, taille => IMC Biologie non validée en systématique

EVOQUER LA DENUTRITION SYNTHESE Bilan d’entrée

L’OBESE Facteur de risque indépendant de mortalité Troubles métaboliques pré existants à l’admission Besoin énergétique de l’obèse difficiles à évaluer Poids réel: surestimation des besoins Poids idéal: sous estimation des besoins IMC > 25: Poids ajusté ( poids actuel X 0.25 + poids idéal) X 1.3

EVALUATION DE LA COMPOSITION CORPORELLE Anthropométriques [4]: Détermination masse grasse / maigre Mesure des plis cutanés 4 sites Densité corporelle : c-m log(somme des 4plis) Non utilisable si BMI > 35 ou < 15 Utilisable en réanimation, simple Détermination de la masse musculaire Par la circonférence brachiale Pronostic vital engagé si < 6-8 kg Intéressant en réanimation Corrélée à la mortalité et dénutrition

EVALUATION DE LA COMPOSITION CORPORELLE Impédancemétrie Méthode instrumentale 4 électrodes de 50Khz Mesure de la conduction du courant Résistance varie en fonction des tissus Approximation sous réserve état hydro électrolytique stable

EVALUATION DES BESOINS PROTEIQUES Bilan azoté Apports azoté moins les sorties pertes fécales 10% pertes urinaires 90% (reflet catabolisme protidique) Approximation par mesure de l’urée urinaire N urinaire= urée urinaire (mmol/24h) x 0.076 (conversion des mmol en g) x 0.467 (proportion N dans une molécule d’urée) 30g de muscle =6.25g de protides= 1gN Limites: Mesure qui doit ce faire sur 3 j dans l’ idéal Manque de sensibilité Ininterprétable en cas d’inflammation

CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES DET: DER + dépenses liées à la digestion, au métabolisme et à l’activité physique DEB: Calcul empirique: Homme: 25-30 Kcal/Kg/jour Femme: 20-25 Kcal/Kg/jour

CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES Calorimétrie indirecte: Mesure indirecte de la chaleur produite par les processus métaboliques Mesure des échanges gazeux Source énergétique = ATP Libération d’énergie couplée à conso d’O2 Calcul équivalent calorique du litre d’O2 Evaluation idéale

CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES Calorimétrie indirecte : Difficile à mettre en place

CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES DEB: Formule de Harris et Bénédict: Homme : DR = 66,47 + 13,75 pds + 5 taille –6,76 âge Femme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille – 4,68 âge Facteurs de corrections multiples Intégration niveau d’agression: ● Chir : 1 à 1.1 X DEB ● Sepsis : 1,2 à 1.7 X DEB ● polytrauma : 1,5 X DEB ● Brûlure grave : 1.5 à 2,1 X DEB Intégration activité physique: ● Patient alité = X 1.2 ● Patient sédaté = X 0.8 à 1

EVALUATION DE L’EFFICACITE NUTRITIONNELLE En période aigue En phase de récupération Poids quotidien [A.fort] Reprise de poids l’albuminémie [A.faible] une normalisation de l’albuminémie [A.faible] une augmentation de la transthyrétinémie [A.faible] la balance azotée [A.faible] un bilan azoté positif [A.faible] Recommandations SRLF - 2003

CONCLUSION Évaluation nutritionnelle Etat nutritionnel altéré = Facteur morbi-mortalité +++ Évaluation nutritionnelle Indispensable Guide la thérapeutique Évaluation complexe Multiplicité des marqueurs, des méthodes d’évaluation Contraintes techniques: Doit utiliser des moyens simples +++

BIBLIOGRAPHIE 1. Galanos AN, Pieper CF, Kussin PS, et al. (1997) Relationship of body mass index to subsequent mortality among seriously ill hospitalised patients. Crit Care Med 25: 1962-8 2. Garrouste-Orgeas M, Troché G, Azoulay E, et al. (2004) Body Mass Index. An aditional prognostic factor in ICU patients.Intensive Care Med 30: 437-43 3. Tremblay A, Bandi V (2003) Impact of body mass index on outcomes following critical care. Chest 123: 1202-7 4. P. Ravasco, ClinicalNutrition (2002) 21(1): 73–7 MERCI!