STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE Comité d’orientation du 25 mars 2014 Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 ENTRETIENS TENUS ENTRE LE 25 FÉVRIER ET LE 17 MARS 2014 AMO : CNAM, RSI AMC : FFSA, CTIP, FNMF, UNOCAM Médecins : CSMF, SML,FMF, MG-France Usagers : CISS Pharmaciens : FSPF Unps D’autres RDV sont à venir Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 PHASE 1 : BÉNÉFICIAIRES DE L’ACS Pas d’opposition de principe à l’extension du TP aux bénéficiaires de l’ACS Des conditions à respecter dans la mise en œuvre : Simplicité, Garantie de paiement, Délai de paiement, Reconnaissance de la place de l’assurance complémentaire. Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 PHASE 2 : GÉNÉRALISATION Expression d’un désaccord de la part de certains syndicats de médecins : Inflationniste, Porterait atteinte au contrat moral médecin/patient, Etape d’un processus susceptible de conduire au salariat des médecins. Aspects techniques : Mêmes remarques que pour ACS avec une pression diminuée sur le délai de mise en œuvre. Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 PHASE 2 : GÉNÉRALISATION Besoin de documenter : La capacité à simplifier le processus pour les PS d’ici 2017 (droits et facturation en ligne, masquage pour le PS de la complexité du paysage, ergonomie du poste de travail, internet…), La solution alternative d’une carte à débit différé. Des points précis à travailler : Les franchises, Le respect du parcours de soin, Les dépassements d’honoraires. Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 ANALYSE PERSONNELLE Une interrogation : La demande de reconnaissance de la place de l’AMC peut-elle être prise en compte autrement que par la seule question des flux de facturation ? Exemple de l’accès à certaines informations (gestion du risque). Un postulat - Intégrer à la réflexion que le choix technique d’un jour doit être évalué et peut être remis en cause : Satisfaction ou non des utilisateurs, Evolution dans les capacités à agir, Evolution dans les technologies. Comité d'orientation du 25 mars 2014

TROIS POINTS JURIDIQUES SOULEVÉS Principe de spécialité : l’AMO peut-elle affecter des ressources pour payer les PS pour le compte des AMC ? Règles de solvabilité 2 : en cas de délégation de gestion, il faut pouvoir contrôler ce que fait le délégataire. Droit de la concurrence : confier la gestion des flux à l’AMO empêcherait les opérateurs existants de postuler à cette prestation, ce qui porterait atteinte aux règles de la libre concurrence. Expertise juridique en cours Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion Comité d'orientation du 25 mars 2014

GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE Un chantier à deux étapes avec des calendriers propres Déploiement du tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l’ACS dès la fin de l’année 2014 Généralisation du tiers payant en ville au bénéfice de l’ensemble des assurés d’ici 2017 Comité d'orientation du 25 mars 2014

GÉNÉRALISATION DU TIERS PAYANT EN VILLE 1er trimestre 2014 2ème trimestre 2014 3ème trimestre 2014 4ème trimestre 2014 2015 2016 Nomination du directeur de projet Installation Comité d’orientation + présentation rapport IGAS 2ème réunion du Comité : présentation des options techniques ACS Définition solution technique ACS Échanges sur les solutions techniques généralisation 3ème réunion du Comité (29/04/2014) 4ème réunion du Comité (24/06/2014) Définition solution technique généralisation 5ème réunion du Comité Démarrage TP ACS 6ème réunion du Comité Déploiement TP ACS Travaux techniques TP ACS Lancement travaux techniques généralisation Tests + déploiement généralisation Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion Comité d'orientation du 25 mars 2014

LE PROCESSUS TIERS PAYANT Les objectifs du processus tiers payant : - dispenser l’assuré d’avance de frais garantir le paiement du PS dans un délai maîtrisé et sans surcharge administrative contribuer à la maîtrise des risques financiers pour l’assurance maladie obligatoire et complémentaire Acquisition droits AMC par l’assuré Et établissement de la relation AMO et AMC avec le PS Identification du bénéficiaire du TP Et acquisition du contexte de facturation (droits, parcours de soins) Facturation et transmission des factures AMO et AMC Paiement de la facture par l’AMO Paiement de la facture par l’AMC Rapprochement factures &paiements AMO et AMC/ traitement des rejets / intégration dans la comptabilité du PS Transmission des décomptes AMO et AMC à l’assuré Comité d'orientation du 25 mars 2014

LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR LE PROFESSIONNEL DE SANTÉ Relation PS-AMO et PS-AMC Gestion administrative des factures AMO et AMC Conditions de la garantie de paiement : - vérification à la charge du PS (parcours de soin), traitement en cas d’erreur de saisie des garanties portées par le contrat etc. Transmission des coordonnées bancaires Rapprochement factures et paiements AMO et AMC Délais de gestion Traitement des factures rejetées Délais de paiement garantis (< 5 jours) Intégration des factures et paiements dans la comptabilité Modalités de transmission des factures -Garantie de paiement - Délais courts -Charge administrative maîtrisée Saisie du n°AMC et date de validité (si possible, via carte Vitale) Preuve du droit complémentaire acquis Recours à un OCT (si besoin) Saisie situation / parcours de soins Saisie des règles de facturation (% du tarif de responsabilité, forfait) Mise à jour de l’annuaire des AMC pour transmission (si besoin) Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation Facturation et transmission des factures AMO et AMC Comité d'orientation du 25 mars 2014

LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR L’ASSURÉ Acquisition droits AMC Et mutation Information sur les AMC Description des contrats offerts Transmission des coordonnées assuré à l’OC Facilité d’accès aux soins : -Tiers-payant effectif -Simplicité d’utilisation Preuve du droit complémentaire acquis Règles de facturation et connaissance du reste à charge Inscription ou non dans le parcours de soins Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation Comité d'orientation du 25 mars 2014

LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR L’AMC Relation AMC-PS Données administratives du PS pour paiement Modalités de réception des factures Délais de paiement garantis au PS Contrôle des paiements Maitrise des risques Simplicité et économie de gestion Données administratives du PS pour paiement Réception des coordonnées de l’assuré Nature des actes Bénéficiaire du remboursement Indicateur parcours de soins (Nom du médecin traitant) Acquisition droits AMC Et mutation Paiement de la facture par l’AMC Comité d'orientation du 25 mars 2014

LEVIERS À MOBILISER POUR LA RÉUSSITE DU PROCESSUS TIERS PAYANT : POUR L’AMO Relation AMO-PS Données administratives du PS pour paiement Modalités de réception des factures Contrôle des paiements Maitrise des risques Simplicité et économie de gestion Délais de paiement garantis au PS Coordonnées bancaires du PS Indicateur parcours de soins Mise à jour de l’annuaire des OC pour transmission (si besoin) Paiement de la facture par l’AMO Comité d'orientation du 25 mars 2014

LES SOLUTIONS TECHNIQUES SERONT APPRÉCIÉES SELON LEUR CAPACITÉ À ACTIONNER CES LEVIERS D’ICI FIN 2016 Exemple de critères Relation PS-AMO et PS-AMC 1 - nb d’AMC / PS conditions posées à la garantie de paiement conditions de délais de paiement Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation 2 - modalité de lecture et d’acquisition du droits AMC (carte TP ou carte Vitale ou acquisition du droit en ligne intégré au logiciel métier) modalité de lecture et d’acquisition des paramètres du contrat (% du tarif de responsabilité, forfait) modalité de recherche des conditions du parcours de soins (médecin traitant) Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3 modalité de production de la facture modalité du routage des factures et coût de la délégation du routage (si besoin) Gestion administrative des factures AMO et AMC 4 modalité de rapprochement factures et paiements et coût du service (si besoin) modalité de traitement des rejets et coût du service (si besoin) Capacité à mettre en œuvre 5 délais de mise en œuvre de la solution par l’AMO et par l’AMC Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion Comité d'orientation du 25 mars 2014

3 MODÈLES DE FACTURATION / PAIEMENT Modèle 1 : Facture unique AMO et AMC / deux paiements : AMO et AMC Modèle appliqué quel que soit le PS si convention NOEMIE 1 entre AMO et AMC Modèle 2 : Facture unique AMO et AMC / paiement unique AMO (des parts AMO et AMC) Modèle appliqué pour la CMUC tous professionnels de santé Modèle 3 : Facture AMO et Facture AMC / deux paiements : AMO et AMC Modèle appliqué notamment pour les PS pharmaciens Comité d'orientation du 25 mars 2014

MODÈLE 1 : FACTURE UNIQUE VERS AMO / 2 PAIEMENTS AMO ET AMC Relation PS-AMO et PS-AMC 1 Grand nombre d’AMC pour chaque PS La relation AMO - AMC impose à cette dernière de transmettre la liste de ses adhérents à l’AMO Facturation AMO +AMC AMO AMC 4 Décompte 2 Paiement part AMO Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation 2 PS 3 5 Identique dans chaque solution Paiement part AMC Prestation 1 Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3 Décompte AMO Transmission simplifiée pour le PS vers l’AMO seule Assuré 6 Gestion administrative des factures AMO et AMC Décompte AMC 4 Peut être simplifiée par délégation à un prestataire Capacité à mettre en œuvre 5 Solution technique déployée auprès de 76% des assurés (noémie 1) Inconvénients Contractualisation préalable complexe du fait de la mise en place de flux financiers entre l’ensemble des OC et des médecins sauf si recours à un prestataire. Effort à faire pour atteindre 100% de couverture des assurés et besoin d’une rénovation profonde du dispositif (construction d’un référentiel OC accessible à l’AMO pour connaître le rattachement de chaque assuré à un OC, etc.) Risque financier d’impayés et charge de travail induite pour les médecins (gestion de la facturation, des paiements, des rejets et impayés) sauf si recours à un prestataire Comité d'orientation du 25 mars 2014

MODÈLE 2 : FACTURE UNIQUE VERS AMO / PAIEMENT UNIQUE AMO 1 Relation PS-AMO et PS-AMC Facture part OC Relation PS – AMO unique La relation AMO - AMC impose à cette dernière de transmettre la liste de ses adhérents à l’AMO Facturation AMO +OC AMO AMC 4 2 5 PS Paiement part OC 3 Paiement Part AMO + OC Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation 2 Prestation 1 Identique dans chaque solution Assuré Décompte AMO Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3 6 Décompte OC Transmission simplifiée pour le PS vers l’AMO seule Gestion administrative des factures AMO et AMC 4 Gestion simplifiée pour le PS (paiement unique) Capacité à mettre en œuvre 5 Solution technique éprouvée pour la CMUC Comité d'orientation du 25 mars 2014 23

MODÈLE 3 : 2 FACTURES AMO ET AMC / 2 PAIEMENTS AMO ET AMC Relation PS-AMO et PS-AMC 1 AMO Grand nombre d’AMC pour chaque PS Facturation AMO 2 Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation 2 3 Paiement part AMO PS Identique dans chaque solution 3 Paiement part AMC Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3 Prestation 1 2 Eclatement des flux à la source : routage géré par le PS. Peut être simplifié par délégation à un prestataire Facturation AMC AMC Assuré Gestion administrative des factures AMO et AMC 4 Décompte AMC 4 Peut être simplifiée par délégation à un prestataire Décompte AMO Capacité à mettre en œuvre 5 Solution technique éprouvée par les pharmaciens Comité d'orientation du 25 mars 2014

MODÈLE 3 – VARIANTE AVEC OCT / OTP Relation PS-AMO et PS-AMC 1 AMO Grand nombre d’AMC pour chaque PS Facturation AMO 2 Identification du bénéficiaire et acquisition du contexte de facturation 2 OCTetOTP 3 Paiement part AMO PS Identique dans chaque solution 3 Paiement part AMC Facturation et transmission des factures AMO et AMC 3 Prestation 1 2 Eclatement des flux à la source : routage géré par le PS. Peut être simplifié par délégation à un prestataire Facturation AMC AMC Assuré Gestion administrative des factures AMO et AMC 4 Décompte AMC 4 Peut être simplifiée par délégation à un prestataire Décompte AMO Capacité à mettre en œuvre 5 Solution technique éprouvée par les pharmaciens Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation des processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 LA SOLUTION TECHNIQUE POUR LE TIERS PAYANT ACS DOIT ÊTRE DISPONIBLE FIN 2014 878 000 utilisateurs de l’ACS. La solution à retenir pour l’ACS doit être compatible avec le calendrier de la première étape du projet (déploiement du tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l’ACS dès la fin de l’année 2014). Comité d'orientation du 25 mars 2014

Comité d'orientation du 25 mars 2014 SOMMAIRE Présentation des conclusions des premiers entretiens menés par H. Garrigue-Guyonnaud, inspecteur de l'IGAS, directeur de projet tiers-payant Rappel du calendrier du projet Discussion sur les différentes modalités de mise en œuvre du tiers-payant : présentation du processus à traiter présentation des solutions techniques envisageables réactions des participants Discussion sur la mise en œuvre du tiers-payant ACS Conclusion Comité d'orientation du 25 mars 2014

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