Organisation des soins en cancérologie jn.munck@curie.fr L’amélioration de le prise en charge a pour objectifs Diminution de la mortalité Diminution de la morbidité et des conséquences psycho sociales D’ou organisation complexe: Médicale multidisciplinaire Multiprofessionnelle

Améliorer la lutte contre le cancer La prévention : éviter les cancers Le dépistage : diagnostiquer tôt pour mieux guérir La recherche : fondamentale et clinique pour de nouveaux traitements ET UTILISER AU MIEUX LES MOYENS EXISTANTS

Organisation sanitaire de prise en charge du cancer en France : l'Institut national du cancer La prévention Le dépistage L'organisation des soins : rôles respectifs des différents acteurs du diagnostic et des soins. Pr JN Munck, jeannicolas.munck @curie.fr

Diminuer la mortalité par cancer Diminuer l’incidence : Prévenir Détecter les lésions précancéreuses et les traiter En traitant mieux : Diagnostiquer tôt Eradiquer la tumeur sa dissémination des traitements moins mutilants et moins agressifs les meilleures chances à la première phase de maladie En développant la recherche fondamentale et clinique

1.L’Inca

Des choix politiques en 2003 Diminuer la mortalité sur route Engager l’état dans la lutte contre le cancer: une agence nationale contre le cancer : l’INCa Des « plans cancer »

Le plan cancer 2003-2007 Fondateur Lutte contre le tabagisme Dépistage sein colon Définitions de standards de prise en charge

L’Inca Création de l’Inca en 2004 : des Plans Cancer successifs Domaines d’intervention : Recherche fondamentale et clinique Santé publique Épidémiologie Connaissance des facteurs de risque Prévention Dépistage Coordination des soins, en liens avec les ARS ‘Agences Régionales de Santé) Information des professionnels et du public : www.e-cancer.fr

Avec en pratique Structuration des politiques de prévention et de dépistage Création de plateformes de génétique moléculaire Définition des critères d’autorisations en cancérologies validées par les ARS : Autorisations de chirurgie cancérologique Autorisations de radiothérapies et de chimiothérapie

2.Prévention du cancer

- La prévention primaire, aide à réduire et à éliminer les risques avant l’apparition de leurs éventuelles conséquences néfastes sur la santé.   -  La prévention secondaire, contribue au dépistage des maladies , si possible avant même que ces maladies se déclarent = dépistage -  La prévention tertiaire, vise à limiter les conséquences des installées, à prévenir les rechutes et favoriser la réinsertion sociale des salariés = « après cancer »

Prévention Primaire : lutter contre les facteurs de risques Facteurs exogènes Chimiques Physiques Biologiques Comportementaux Facteurs endogènes Génétiques Hormonaux, métaboliques

Influence respective estimée des facteurs exogènes

Facteurs exogènes chimiques et physique Tabac, première cause de surmortalité (poumon, ORL, vessie) Alcool Polluants professionnels Amiante ! Pesticides ………………………………….. Polluants atmosphériques et domestiques Soustraction au facteur, rôle de l’état > acteurs sanitaires

Autres facteurs exogènes Biologiques Comportementaux Bactéries Helicobacter pylori Virus : HPV (col utérus, ORL) Hépatite B Alcool, tabac Traitements hormonaux Obésité Sédentarité Modification des comportements : Rôle du monde éducatif et acteurs sanitaires ++++ Vaccination Rôle des acteurs sanitaires ++++

Facteurs génétiques (5 à 10 % des cancers) Consultations d’oncogénétiques en cas de suspicion de prédisposition dans le cadre du plan cancer : Cancer du colon Cancer du sein Cancer pédiatriques Autres cancers rares (thyroide) Plates-formes biologiques : diagnostic des anomalies génétiques constitutionnelles si la consultation d’oncogénétique identifie un risque familial

3. Dépistage

Dépistage > Définition Identifier une maladie au stade pré clinique : dans une population (dépistage de masse) chez un individu (dépistage individuel) présentant un risque élevé de maladie

Dépistage > Groupes à risque Groupe à risque élevé (dont génétique) => dépistage individuel Groupe à risque moyen dans la population générale => dépistage de masse = démarche de santé publique et non individuelle

Principes du dépistage de masse Détecter le cancer à un stade précoce (ou des lésions précancéreuses) facilement traitable Disposer d’un test diagnostic de masse facilement simple réalisable et accepté qui permette de diminuer la mortalité pour le cancer dépisté Identifier la population cible

Dépistage de masse > Conditions de réalisation Population cible bien définie Maladie Grave, mortelle Fréquente ( = problème de santé publique) Décelable Lésions prédisposantes Phase de latence clinique Curable Moyens diagnostiques = test de dépistage efficient (coût/bénéfice)

Dépistage de masse > Participation Participation = clé de la réussite d'un programme de dépistage Taux de participation Baisse de la mortalité 100 % 30 % 50 % 20 % 6 %

Dépistage de masse > Participation Taux de participation > 50 % Organisation +++ structure coordinatrice moyens financiers : test de dépistage pris en charge à 100% (et non les examens ultérieurs si pas de cancer) procédures d'assurance de qualité formation des différents personnels de santé implication des médecins généralistes information de la population cible (presse, …) relances individuelles

Dépistage de masse > En pratique Intérêt du dépistage prouvé K col utérin (FCV) K sein (mammographie) K colorectal (Hemoccult®) Intérêt du dépistage débattu K prostate (PSA) (?)

Dépistage et prévention du cancer du col de l’utérus Frottis du col utérin Vaccination HPV Démarche individuelle, sauf dans 9 départements De 25 a 65 ans tous les 3 ans Si anomalie : colposcopie biopsie, test HPV 160 génotypes, 40 de la sphère anogénitale 2 génotype HPV 16 et 8 responsables de 70% des cancer du col 2 vaccins, avant toute infection, de 11 à 14 ans

Dépistage du cancer colorectal Organisé national 50 – 74 ans Coordonné par le médecin traitant qui remet le test car exclusion risque très élevé : Lynch, Polyadénomatose risque élevé : antcd adénome ou cancer, cancers familiaux hors Lynch Tous les 2 ans recherche de saignement, et si positif, coloscopie

Dépistage du cancer du sein Organisé national 50-74 ans Tous les 2 ans, mammographie double lecture, avec contrôle qualité Exclut les personnes à risque familial ou élevé (dysplasies) Bénéfice 16000 cancers détectés par an réduction de mortalité par caner du sein : 15% 150 décès par cancer évités pour 100000 tests

Dépistage organisé > En pratique Localisation Population cible Test de dépistage Rythme Col utérin F 25-65 ans FCV Annuel puis /3 ans si normal 2 ans de suite Sein F > 50-74 ans Mammographie / 2 ans CCR H et F 50-74 ans Hemoccult® Prostate H ≥ 50 ans ? PSA? Non recommandé Le test de dépistage est gratuit, mais pas les examens ultérieurs (biopsie, coloscopie)

3.L'organisation des soins : rôles respectifs des différents acteurs du diagnostic et des soins

Du diagnostic au traitement une prise en charge optimale Quand Qui Quoi Symptômes, dépistage Médecin traitant Spécialiste d’organe Lésion suspecte Chirurgien, Radiologue Diagnostic de cancer confirmé par l’anatomopathologie Lésion cancéreuse Spécialiste d’organe ou Cancérologues (chirurgien, radiothérapeute ou médecin) Bilan pronostique (extension TNM, agressivité intrinsèque) Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Pathologiste, Imagier Proposition thérapeutique Accompagnement pré, per et post thérapeutique Cancérologue Soignants Assistant(e) social(e) Psychiatre –Psychologue Spécialistes : douleur, nutrition, soins palliatifs Dans centres soumis à autorisations: Traitements locaux : chirurgie, radiothérapie Traitements généraux ou médicaux Soins de support

Le diagnostic est HISTOLOGIQUE (analyse d’un tissu d’organe) POSITIF PRONOSTIC PREDICTIF

Intégration des techniques de biologie moléculaires de diagnostic positif et prédictif Plateformes de génétiques moléculaires organisées par l’Inca recevant les prélèvements effectuées par les pathologistes (Conjointes aux plateformes de diagnostic génétique)

A près le diagnostic : - demande d’ALD, par le médecin traitant - concertation pluridisciplinaire, - consultations d’annonce - soins de support.

Une concertation pluridisciplinaire parce que le traitement du cancer est complexe et global La maladie, le cancer : des modalités thérapeutiques agressives. Un projet thérapeutique spécifique du cancer La personne malade (et son entourage) et les conséquences du diagnostic et des traitements sur L’organisme Le psychisme La vie socioprofessionnelle La famille Un projet de soins de support dans le cadre d’une maladie qui peut se chroniciser..

Les moyens thérapeutiques spécifiques visent à éradiquer les cellules cancéreuses Traitement local la meilleure façon de guérir la plus part des cancers: Chirurgie : ablation «carcinologique» Radiothérapie : irradiation «préférentielle» des tissus envahis Traitement général responsable des nouveaux progrès thérapeutiques: Médical : destinée à atteindre toutes les sites de l’organisme

La stratégie thérapeutique spécifique du cancer est établie en multidisciplinarité Pour un un organe donné (RCP d’organe) Sur la base d’une histologie, d’une estimation pronostique A la phase initiale avant tout ( pas de perte de chance avec les choix thérapeutiques initiaux), mais aussi en cas de récidive… Déterminer la chronologie et l’agressivité adaptée dans l’intervention des disciplines thérapeutiques - chirurgie - radiothérapie - traitement médical

Objectifs des traitements spécifiques Améliorer la survie et la qualité de la vie Les traitements locaux sont mutilants et les traitements généraux sont toxiques : Savoir à la fois ne pas sur-traiter et ne pas sous-traiter dans une relation bénéfice risque optimale = pas de perte de chance

PLAN CANCER 2003 Mesure 31 : la multidisciplinarité Faire bénéficier 100% des nouveaux patients atteints de cancer d’une concertation pluridisciplinaire autour de leur dossier. Synthétiser le parcours thérapeutique prévisionnel issu de cette concertation sous la forme d’un « Programme Personnalisé de Soins » remis au patient.

La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Réunion formelle (ou par visio-conférence) d’au moins 3 spécialités différentes traitant de la cancérologie : Oncologie médicale Chirurgie Radiothérapie Spécialité d’organe Pathologie Imagerie

Le livrable de la RCP Selon « un référentiel » , Une stratégie thérapeutique avec énonciation de la « relation bénéfice-risque » Un accès à la recherche clinique Traduite par un Plan Personnalisé de Soins Proposé  au patient dans le cadre d’un « Dispositif d’Annonce »

Dispositif d’annonce (consultations d’annonces) Temps, disponibilité, progressivité Multi professionnel (annonce infirmière) Sujets : La maladie dire ce qui peut être entendu et compris, et … vérifier ce qui a été compris, si possible en présence de proches Le projet thérapeutique : Les traitements spécifique L’accès aux soins de support Les modalités de leur application (ex: VVC) avec documents supports

La multiprofessionalité dans l’annonce et la prise en charge Explication et prescription du médecin Explication et prescription déléguée des soignants, mais aussi nouveau temps d’écoute et de reformulation Coordination médecins soignants durant la phase thérapeutique et de suivi. De nouvelles répartition des missions de soin et d’accompagnement à toutes les étapes de la maladie

Dans un environnement sanitaire structuré

Multi professionnalité : complémentarité entre professions médicales et soignantes Annonce infirmière Nouveau temps d’écoute, d’explication, reformulation Programmation des actes complémentaires (voie veineuse centrale), des séjours hospitalier… Délégations soignantes Chimiothérapie en hôpital de jour Aplasie et post greffe en hématologie

Multi professionnalité : complémentarité entre professions médicales et soignantes Recherche clinique : Infirmier de recherche clinique Avec les attachés et assistants de recherche clinique Soins de support Equipes mobiles douleur et soins palliatifs Au sein des réseaux de cancérologie Prévention tertiaire

Exemple du colon: multiples facteur d’une amélioration

Améliorer la lutte contre le cancer La prévention : éviter les cancers Le dépistage : diagnostiquer tôt pour mieux guérir La recherche : fondamentale et clinique pour de nouveaux traitements ET UTILISER AU MIEUX LES MOYENS EXISTANTS ET LA COORDINATION OPTIMALE DE TOUS LES ACTEURS