Hélène Dugré M.D. et Sylviane Larose, Sexologue LES COMPOSANTES DE LA REPONSE SEXUELLE: ASPECTS MEDICAUX ET SEXOLOGIQUES Le désir Hélène Dugré M.D. et Sylviane Larose, Sexologue 74ième Congrès AMLFC

TROUBLE DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF A LA MENOPAUSE ET CHEZ L’HOMME D’AGE MUR Objectifs Au terme de cette présentation, le participant pourra: Reconnaître l'impact des changements hormonaux sur la réponse sexuelle Identifier les éléments spécifiques à rechercher à l'anamnèse et à l'examen pour établir le diagnostic différentiel Reconnaître le syndrome de déficience en androgènes Connaître les diverses options thérapeutiques et choisir le traitement approprié.

PREVALENCE SELON L'ETUDE DE LAUMANN ET AL. (1992) Echantillon de 1749 femmes âgées entre 18 et 59 ans 43% des femmes rapportaient éprouver des difficultés sexuelles au cours des 12 derniers mois 22%: Manque d'intérêt pour le sexe 14%: Trouble d'excitation sexuelle et lubrification 7%: Dyspareunie

DEFINITION TROUBLE DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME (CONSENSUS AFUD, 1998) Manque (ou absence) persistant ou répété de fantaisies sexuelles/pensées et/ou désir pour l'activité sexuelle et/ou de réceptivité, causant une détresse personnelle

IMPACT DES CHANGEMENTS HORMONAUX DE LA MENOPAUSE SUR LA FONCTION SEXUELLE Diminution du niveau d'oestrogènes Atrophie urogénitale Dyspareunie secondaire Baisse du flux sanguin Diminution de la lubrification Sensation réduite Diminution de la testostérone Baisse de la libido chez un certain nombre de femmes, surtout lors de la ménopause chirurgicale (HAT-SOB) mais rôle dans la ménopause naturelle moins claire

SUBSTANCES ENDOGENES AFFECTANT LE DESIR SEXUEL L'augmentation de la dose ou de l'activité est favorable; la diminution est défavorable L'augmentation de la dose ou de l'activité est défavorable; la diminution est favorable Neurotransmetteurs Dopamine Norépinéphrine Hormones Testostérone DHEA/DHEA-S Oestrogènes (femme) Cortisol (aigu) Neurotransmetteurs Sérotonine (5HT2) Hormones Prolactine Progestérone Hormone thyroïdienne ( ou ) Oestrogènes (homme) Cortisol (chronique)

LE DÉSIR (HISTOIRE DE CAS) Madame Dupont se présente avec un trouble du désir. Elle est âgée de 52 ans. Le trouble du désir est présent depuis quelques années mais semble s’être amplifié au cours des deux dernières années. Son conjoint a pris une retraite hâtive et Madame a perdu son emploi il y a 6 mois. Elle refuse maintenant toutes ses avances.

ELEMENTS IMPORTANTS A RECHERCHER A L'ANAMNESE SEXOLOGIQUE Trouble primaire vs secondaire Si secondaire Circonstances concomitantes Mode d'apparition Mode d'évolution Durée Situationnel vs global Variabilité avec ou sans partenaire Selon type d'activité sexuelle Souffrance psychologique

BILAN DE BASE MEDICOSEXOLOGIQUE Désir Excitation Orgasme Statut psychologique (anxiété/dépression) Statut hormonal Conditions médicales et médication Style de vie: Fatigue, distractions (ex.: Travail, enfants) Image corporelle Fonction sexuelle du partenaire Relations interpersonnelles, de couple Motivation – Désire-t-elle être sexuelle ?

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF Conditions médicales associées Dépression Troubles endocriniens Syndrome de déficience en oestrogènes uro-génitale en post-ménopause Hyperprolactinémie Hyper ou hypothyroïdie Syndrôme de déficience en androgène chez la femme

INVESTIGATION Bilan hormonal (si perte globale du désir sexuel) TSH Prolactine Testostérone Examens psychologiques complémentaires Evaluation sexologique/psychologique individuelle à la recherche: Anxiété, dépression, trouble de la personnalité Evaluation du couple: Communication, pouvoir, interaction sexuelle

ÉVALUATION DU TROUBLE DU DÉSIR LES CAUSES PSYCHOLOGIQUES Niveau de stress Présence d’état dépressif Ambivalence ou colère face à l’autre sexe Secondaire à un traumatisme (violence, viol, abus sexuel) Expériences sexuelles ou amoureuses difficiles

LES CAUSES PSYCHOLOGIQUES (SUITE) Peur de l’intimité Difficulté à accorder de la place au plaisir dans sa vie Pauvreté fantasmatique ou anxiété face à ses fantasmes Éducation familiale, religieuse ou sexuelle négative ou rigide (masturbation, plaisir dans sexualité, notion de péché) Image corporelle négative Pensées négatives face à la sexualité

LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE) Difficultés liées au vécu de l’intimité indifférence face au partenaire conflits importants non réglés jeu de pouvoir dans le couple difficultés de communication peu d’espace accordé au couple

LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE) La perception du partenaire comme désirable attraction face au partenaire difficultés liées à l’hygiène partenaire perçu comme un piètre amant (caresses absentes ou très limités, relation rapide, partenaire souffrant d’une dysfonction sexuelle)

LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE) Modification du style de vie départ des enfants retraite – changement liés au travail crainte d’être surpris par les enfants

LES CAUSES SEXUELLES Connaissance insuffisante des éléments pouvant influencer le désir sexuel Difficulté à percevoir ou à sentir son désir Pensée intrusives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Trouble de l’excitation Dyspareunie Anorgasmie Le trouble du désir peut être secondaire à une dysfonction sexuelle

CAS CLINIQUE #1 Béatrice, 46 ans, mariée depuis vingt ans RC: Baisse du désir sexuel global depuis deux ans Hx: Lubrification normale mais difficulté à atteindre l'orgasme depuis deux ans Pas de symptôme anxio-dépressif majeur mais diminution de l'énergie vitale Relation conjugale harmonieuse HAT-SOB il y a deux ans Sous HRT depuis: Prémarine 0,9 mg car souffre de bouffées de chaleur Sans particularité E/P:

(recommandations de la S.O.G.C.) SITUATIONS APPROPRIEES POUR CONSIDERER LA PRESCRIPTION DE TESTOSTERONE CHEZ LES FEMMES EN MENOPAUSE (recommandations de la S.O.G.C.) Baisse de libido suite à une ovariectomie bilatérale Baisse de libido suite à une ménopause naturelle sans autres causes apparentes ou en présence de d'autres symptômes d'hypoandrogénisme.

(recommandations de la S.O.G.C.) AUTRES FACTEURS A CONSIDERER DANS LA PRESCRIPTION DE TESTOSTERONE CHEZ LES FEMMES (recommandations de la S.O.G.C.) La décision de traitement repose sur des facteurs cliniques et non sur les niveaux hormonaux Chez les femmes préménopausées, il n'y a actuellement aucune indication Ne devrait pas être administrée sans une administration concomitante d'oestrogènes La testostérone est partiellement métabolisée en oestrogènes et devrait donc être opposée par un progestatif chez une femme qui a son utérus

PREPARATION D'ANDROGENES DISPONIBLES AU CANADA (INTRAMUSCULAIRE) Enanthate de testostérone (250 mg/ml): 100 mg toutes les quatre semaines Delatestryl ®Squibb Enanthate de testostérone (150 mg/ml) et 7,5 mg/ml de diénantrate d'oestradiol et 1 mg/ml de benzoate d'oestradiol: 0,5 ml toutes les quatre à six semaines Climactéron ®Sabex Plus 10 mg/ml de valérianate d'oestradiol: 0,5 ml dans la même seringue toutes les quatre à six semaines Delestrogen ®Squibb Cypionate de testostérone 100 mg/ml: 1 ml toutes les quatre semaines Depo-testostérone ®Pharmacia-UpJohn

PREPARATION D'ANDROGENES DISPONIBLES AU CANADA (ORALE ET TOPIQUE) Undécanoate de testostérone 40mg/capsule: 40 mg par jour ou aux deux jours Andriol ®Organon Fluoxymestérone 5 mg: 5 mg aux deux jours Halotestin ®Pharmacia-UpJohn Méthyltestostérone 10mg/20mg: Dosage individualisé Metandren ®Novartis Pharma Topique Propionate ou cypionate de testostérone 2% dans une gelée de pétrole: Application quotidienne génitale en évitant le clitoris, 1/4 de cuillerée à thé

SUIVI DU REMPLACEMENT DES ANDROGENES (recommandations de la S.O.G.C.) Réévaluation des symptômes après un essai thérapeutique de deux à trois mois. Si le degré de soulagement des symptômes justifie de poursuivre le traitement, il est prudent de réévaluer le profil lipidique après trois à six mois de thérapie

CAS CLINIQUE #2 Léa, âgée de 55 ans, en couple depuis 25 ans RC: Baisse du désir secondaire global depuis trois ans Hx: Trouble de lubrification avec inconfort à la pénétration Difficulté à atteindre l'orgasme depuis deux ans Absence de plaisir et de satisfaction sexuelle Tension dans le couple Symptômes de dépression majeure depuis un an Ménopausée depuis deux ans, non-intéressée à l'HRT E/P: Signes légers d'atrophie génitale

MEDICAMENTS PSYCHOTROPES ASSOCIES A UNE DIMINUTION DU DESIR SEXUEL Anti-dépresseurs ISRS Tricycliques IMAO Lithium Anxiolytiques Benzodiazépines Neuroleptiques Alternatives Néfazodone ®Serzone Bupropion ®Wellbutrin Mirtazapine ®Remeron Buspirone ®Buspar

INTERVENTION SEXOLOGIQUE Développement de la conscience de son corps Développement d’une image positive de soi (sensualité, perception de soi et de son désir) Développement de la communication de couple

INTERVENTION SEXOLOGIQUE (SUITE) Développement de l’intimité dans le couple Intervention sur les pensées négatives face à la sexualité Développement d’une image de soi comme sujet désirable et désirant Développement d’une fantasmatique sexuelle

Déficience androgénique chez l’homme vieillissant

CAS #1: M. SAVARD 58 ans, marié Troubles de l’humeur Irritabilité et léthargie Manque de motivation Baisse de l’énergie mentale Symptômes dépressifs Symptômes physiques Manque d’énergie Sexualité Baisse de la libido Dysfonction érectile Diminution de l’intensité de l’orgasme DESCRIPTION DU CAS Lors d’un examen annuel, M. Savard, 58 ans, se plaint de fatigue et d’un manque d’énergie qui sont apparus au cours des 2 dernières années. Il signale une baisse de la libido et une difficulté progressive à obtenir et à maintenir des érections au cours de la dernière année. Ses orgasmes ont diminué d’intensité. Au travail, il éprouve beaucoup de stress, peu de motivation, et il a de la difficulté à se concentrer. Il trouve que sa productivité baisse. Dans l’ensemble, il considère qu’il a une relation harmonieuse avec sa conjointe. Mais comme il est d’humeur plutôt irritable et maussade, en plus de ses difficultés sur le plan sexuel, une tension s’est installée dans le couple. Il a perdu sa « joie de vivre » habituelle, mais il ne croit pas être en dépression. Il ne peut pas identifier de facteur précipitant et se demande ce qui pourrait être à l’origine de sa baisse d’énergie tant physique que mentale.

M. SAVARD (suite) Antécédents médicaux Bilan général Rien d’anormal Aucun symptôme de dépression majeure Problèmes de santé antérieurs Hypertension artérielle Dyslipidémie Médication Quinapril, 10 mg par jour Atorvastatine, 10 mg par jour Mode de vie Tabagisme Alcool : 8 onces par semaine

M. SAVARD (suite) Examen physique Complet Rien d’anormal, sauf une obésité abdominale Caractéristiques sexuelles secondaires (taille, pilosité) Normales Organes génitaux externes Testicules mous Examen rectal HBP légère

M. SAVARD (suite) Diagnostic différentiel Dépression Épuisement (stress) Problèmes relationnels ou psychosociaux Trouble hormonal Hypogonadisme Hypothyroïdie Hyperprolactinémie Dysfonction érectile d’origine vasculaire ou psychogène

ANALYSES Biochimiques Hormonales glycémie à jeun bilan lipidique hémoglobinémie et hématocrite taux d’ALT créatininémie APS Hormonales taux de testostérone biodisponible ou taux calculé de testostérone libre TSH si testostérone biodisponible a baissé: LH prolactine Points à retenir : Analyses biochimiques pour évaluer l’état général du patient Évaluation des fonctions rénale et hépatique Recherche d’anémie, de diabète et de dyslipidémie On recommande d’établir un bilan lipidique à jeun avant d’instaurer un traitement. Avant d’administrer un traitement androgénique, on doit procéder à un dosage du taux sérique d’antigène prostatique spécifique (APS). Bilan hormonal Dans les cas de dysfonction érectile qui ne s’accompagnent pas d’une baisse du désir ni de signes d’endocrinopathie, un bilan hormonal n’est pas vraiment indiqué.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE L’HYPOGONADISME Primaire (d’origine testiculaire) Hypogonadisme avec élévation des gonadotrophines Taux de LH ou de FSH élevés Secondaire (d’origine hypophysaire) Hypogonadisme avec baisse des gonadotrophines Faible taux de LH ou de FSH Hypogonadisme partiel associé au vieillissement Taux de LH normal ou légèrement élevé Points à retenir : Le taux d’hormone lutéinisante (LH) est modérément élevé chez 10 % des hommes atteints d’un hypogonadisme partiel associé au vieillissement. Chez les hommes âgés, la sécrétion de LH diminue; aussi, l’augmentation du taux de LH n’est pas considérée comme un critère nécessaire au diagnostic de déficience androgénique.

PREPARATIONS DE TESTOSTERONE OFFERTES AU CANADA Conseils pour l’animateur : Les préparations pour la voie orale, comme la fluoxymestérone (halotestine et méthyltestostérone [Metandren]), ne sont pas recommandées en raison du risque de toxicité hépatique. Avec AndriolMD, AndrodermMC et AndrogelMC, il est possible d’atteindre des concentrations sériques plus stables qu’avec les préparations administrées par injections intramusculaires. Principes de l’hormonothérapie Remplacement hormonal après l’obtention de preuves biochimiques d’une baisse de la sécrétion de testostérone. Traiter l’insuffisance sans dépasser les normales physiologiques. Après 3 mois, vérifier les bienfaits thérapeutiques et les effets indésirables avant de poursuivre le traitement.

CONTRE-INDICATIONS DE L’ANDROGENOTHERAPIE SUBSTITUTIVE Absolues Cancer de la prostate Cancer du sein Polycythémie (Ht > 55 %) Hypertension artérielle non maîtrisée Relatives Apnées du sommeil HBP obstructive Insuffisance cardiaque (classe III ou IV de la NYHA) Points à retenir : Il est bien établi que la testostérone favorise la croissance de l’adénome prostatique. Aussi, la présence d’un cancer de la prostate constitue-t-elle une contre-indication absolue à l’administration de testostérone. Selon la plupart des études cependant, aucune donnée ne permet d’établir qu’un traitement à la testostérone ait en soi un effet cancérogène sur la prostate ou altère de façon notable le taux de PSA. La prise de testostérone est contre-indiquée chez les hommes atteints d’un cancer du sein, car cette hormone se transforme partiellement en estradiol qui peut favoriser la croissance tumorale. L’androgénothérapie substitutive peut entraîner une rétention hydrosodique, d’où une élévation de la tension artérielle ou l’aggravation d’une insuffisance cardiaque. La stimulation de la production d’érythropoïétine peut faire augmenter la concentration d’hémoglobine et l’hématocrite. Risque d’exacerbation de l’apnée du sommeil (manque de données permettant d’expliquer le phénomène). L’accentuation des symptômes d’HBP peut être liée à une croissance du tissu prostatique sous l’effet de la testostérone. Des données récentes sur les effets des hormones androgènes sur le métabolisme lipidique laissent croire que l’amélioration de lipidémie observée après l’administration de testostérone pourrait s’expliquer par la présence d’estrogène qui y serait reliée.

SURVEILLANCE DE L’ANDROGENOTHERAPIE* Evaluation clinique Questionnaire Degré global d’énergie Sensation de bien-être Fonction sexuelle Examen physique Tension artérielle Recherche des signes d’œdème des membres inférieurs Toucher rectal Analyses sanguines APS Bilan lipidique Fonction hépatique Hb et Ht Conseils pour l’animateur : Lors du suivi, on doit vérifier si l’hormonothérapie produit des effets indésirables tels qu’une hypertension artérielle, de la gynécomastie et un œdème des membres inférieurs. Une surveillance adéquate de l’androgénothérapie substitutive devrait comprendre : Un toucher rectal de la prostate La détermination des taux de APS, l’hématocrite et un bilan lipidique. On recommande généralement de faire un suivi après 3 mois; ensuite tous les 6 mois pendant 2 ans avant de prolonger l’intervalle à 1 an. Dans l’ensemble, les rapports d’études signalent une réponse favorable à l’androgénothérapie substitutive avec très peu d’effets indésirables graves. Cependant, on n’a pas mené d’étude prospective, multicentrique, de grande envergure pour évaluer les risques et les bienfaits à long terme de l’hormonothérapie chez les hommes d’âge mûr atteints d’hypogonadisme partiel, car ce domaine de recherche n’existe que depuis 10 ans. Ce manque de données sur les risques à long terme, surtout en ce qui concerne l’effet du traitement sur la prostate, explique l’importance d’un suivi régulier. * Après 3 mois, tous les 6 mois pendant 2 ans; et ensuite, chaque année.

POINTS A RETENIR Indications de l’androgénothérapie Tableau clinique compatible Preuves biochimiques d’une baisse de testostérone Vérification préalable de l’état de la prostate et du taux de APS Envisager un traitement spécifique de la DE dans la plupart des cas Les risques à long terme de l’androgénothérapie substitutive chez les hommes d’âge mûr ne sont pas encore connus, notamment ses effets possibles sur les maladies cardiovasculaires et sur la prostate. Conseil pour l’animateur : Réviser les objectifs et les attentes des participants.

QUAND REFERER AU SEXOLOGUE OU AU PSYCHOLOGUE POUR UN COUNSELLING INDIVIDUEL OU EN COUPLE ? Dysfonction primaire ou chronique Multiples dysfonctions Histoire d'abus actuel ou passé (sexuel, verbal, physique) Troubles psychologiques sévères Etiologie indéterminée Pas de réponse au traitement Relation maritale problématique

PRONOSTIC Le trouble du désir sexuel est le plus difficile des troubles sexuels à traiter. Plusieurs éléments interagissent pour éveiller le désir sexuel. L’évaluation des différentes causes possibles du trouble du désir est la clé de l’intervention. Rarement une intervention court terme

MOTS CLÉS Évaluation médicale Évaluation sexologique Référence en sexothérapie