Abords Vasculaires pour Hémodialyse J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

Histoire Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BH Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: 104-113 Fistule AV Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich B N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092 Prothèses CAROTIDE BOVINE modif.: Buselmeier TJ Trans Am Soc Artif Intern Organs 1973; 19: 25-32, Vanderwerf MJ Proc Clin Dial Transplant Forum 1973; 3: 12-14 PTFE Kaplan MS Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 22: 388-393 ATL Gordon DH Radiology 1982; 143: 53-58 CVC Canaud B Artif Organs 1986; 10: 397-403

Recommandations FAV Pontages Cathéters Dialyse Périt.

SEANCE DE DIALYSE

F A V VEINE ARTERE

Principe d’Hémodialyse Débit Facilité de Ponction Complic. Evolutives

Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce Dépistage évolutif Corrections

Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce Dépistage évolutif Corrections

Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce Dépistage évolutif Corrections

Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce Dépistage évolutif Corrections

Anatomie

Bilan préop. Ex. Clinique Rx sans prep. Echo Doppler Phlebo contraste

Avant Bras Anesthesie Garrot Microscope Microchirurgie Surjet Papaverine Antithrombotique Superficialisation

Avant Bras Radiale Cubitale Transposition Basilique (1 tps) ou Cephalique (2 tps)

Variantes Tabatière Anat. (br. Post) Radiale Haute Céphalique Basilique

Bras Céphalique Basilique 1 temps Basilique 2 temps Veine Humérale

Bras Céphalique Basilique 1 temps Basilique 2 temps Veine Humérale

Maturation 3 - 8 semaines (flux 3-6 sem., calibre 4-8 sem.) ≥ 350-500 ml/min Calibre > 4 mm Superficielle Surveillance précoce sauve 80% des accès immatures Beathard GA Kidney Int 2003; 64: 1487-94

En pratique … Bourquelot et al. 2007

Pontages Radio Humeral Humero Céph., Basil., ou Humeral (Loop) Humero « Axillaire » ou Jugulaire

Autres Pontages Membre Inférieur Exotiques

Autres Pontages Membre Inférieur Exotiques Chemla ES Ann Vasc Surg 2005; 19: 692-698

Pontages Ponction 3 semaines Séromes Infection 15-30% Partial Graft Excision ? Ryan SV J Vasc Surg 2004; 39: 73-78 Thrombose Sténose anast. Veineuse Faux anévrismes

Pontages - Résultats Suivi 2 ans 256 pontages: Miller PE Am J Kidney Dis 2000; 36: 68-74 Réinterv. 29% 3m., 52% 6m., 77% 12M., 96% 24m. P1 23% 1 an, 4% 2 ans P2 87% 1 an Sicard GA in Vasc Access 1989, Gore Publ. 1,46 réinterv. / patient 31% ≥ 3 réinterv. Optimiste: P1 79% 5 ans Davidson IJA in Vasc Access 1999, Gore Publ.

Guidelines Creation: DFG ≤ 30ml/min/1,73m2 Ravani P J Am Soc Nephrol 2004; 15: 204-209 Calibre: A. Radiale 1,6-2 mm V. Cephalique 1,6-2,5 mm Malovrh M J AJKD 2002; 32: 1218-1225

Guidelines Surveillance et Tt anomalies Chirurgie vs. Endovasculaire Tessitore N Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2325-33 Chirurgie vs. Endovasculaire Green LD J Vasc Surg 2002; 36: 939-45

Guidelines Timing (expert opinions) : 6 mois AVF, 3-4 semaines Grafts Surveillance: ex. clinique anomalies dialyse (val. predict. 76%: saignement > canuL diff. > caillots) Kt/V (dose dialyse delivrée; val. predict. 69%) P. art dialyse prépompe doppler écho: débit, ratio PSV pre/post sténose ≥ 2.0 ± recirculation c/o FAV natives (perméables à faible flux) Correction Chirurgicale ou Radiologique: Reco. Grade 2 (very low quality) Prévoir transition vers passage PAV av.bras -> FAV bras ou nouveau site Low-quality evidence from inconsistent studies with limited protection against bias shows that FAV > PAV !!! Arteriovenous Hemodialysis Access: SVS Practical guidelines J Vasc Surg Nov 2008; 48 SUPPL S

Arbre Décisionnel Membre non-dominant si possibilités id. Poignet > Bras Lit artériel Veine (directe, transposition) > PTFE M Sup > M Inf 1 tps > 2 tps Adiposité Compliance Durée de Vie ± Canaud

Cathéters Veineux Centraux (CVC)

Cathéters Veineux Centraux (CVC) Doubles Double chambre

Cathéters Veineux Centraux (CVC) Toutes les options simples épuisées Syndrome de vol non chirurgical Contre indications aux FAV permanentes Esp. Vie limitée, Insuffisance Cardiaque …

Pontages Exotiques ? Espérance de vie ? Perméabilité moyen terme ? Pontages prothétiques Infection Thrombose

Complications des CVC INFECTION Canaud 0.3 - 1.3 / 1000 patient-jours Thomas-Hawkins C. … dépistage & traitement… Culture mensuelle Adv Re Replace Ther 1996; 3: 218-221 Labriola …meta-analyse verrous antimicrobiens … CRB / 3 Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1666-1672 Ablation du Cathé? - instabilité hemodynamique ou symptomes severe et hémoculture + - infection pt. entrée ou tunnelite: 48-72 hrs: tentative sauvetage - bactériémie ss infection pt. entrée ou tunnélite: échange sur guide après antibiotiques 48hrs ou nouveau trajet

Complications des CVC THROMBOSE Wilkin TD … thrombose jugulaire interne … prévalence 25.9% Radiology 2003; 228: 697-700 Mokrzycki MH … coumadine minidose … inefficace Kidney Int 2001; 59: 1935-1942 Sedlacek M et al. … Aspirine ? … antimicrobien Am J Kidney Dis 2001; 59: 1935-1942 Solution ? échange sur guide stripping percutané thrombolyse : infusion 3 heures ou rt-PA 2.5 mg voie fémorale (MAIS …)

Complications des CVC PERMEABILITE Canaud B. et al. survie médiane 2,5 ans (0,4 - 10) Nephrol Dial Transplant 2003; 13: 82-88 Large séries de perméabilité à long terme … 44% à 3 ans Duncan ND Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1935-1942 48.6% à 4 ans Wang J Radiology 2006; 241: 284-290 Fry AC et al. … audit prospectif de 812 Cathés Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 175-281 Cox regression prédicteurs independant de perméablité - design - position - cathés itératifs - diabète

Tendances …

Tendances …

"Things should be made as simple as possible, but not any simpler."

Thrombose Chirurgie Endovasculaire Thrombolyse Thromboaspiration

Sténose veineuse Chirurgie ATL Tessitore N Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 448-454 (P.1 mais pas P.2) ATL

Sténoses évolutives Crosses (jugulaire) Point de ponction Anastomose veineuse de Pontages Veines Centrales

Hyperdébit Banding (débitmétrie perop.) > 80% Rivers SP Surgery 1992; 112: 593-597 Cuff Schneider CG J Vasc Surg 2006; 43: 402-405 (Ligature veineuses multiples)

Hyperdébit Ligature Radiale Prox. Report Distal Anatomose Transposition Radiale

Ischémie / Vol La plupart des techniques insistent sur le rôle du flux rétrograde Rôle AUSSI de l’hyperdébit proximal (surtout c/o FAV natives), DONC Traiter Hyperdébit !!! Athérome sous-jacent

Ischémie / Vol DistalRevascularization-IntervalLigation Berman SS J Vasc Surg 1997; 26: 393-404 RevisionUsingDistalInflow Minion DJ Ann Vasc Surg 2005; 19: 625-28

Ischémie / Vol Proximalisation Thermann F Ann Vasc Surg 2008; in press ATL sténoses artérielles Ligature FAV

Anevrismes Chirurgie Cause de dilatation Autre FAV

Nécroses Point Noir Point Blanc

Technique de ponction

Technique de ponction