Les soins infirmiers en Chirurgie Thoraco- Abdomino-Pelvienne

I – Le rôle propre infirmier Définition : Le rôle propre de l'infirmier est de considérer la personne dans sa globalité en tant qu'être bio-psycho-socio-spirituel et de l'accompagner pour lui proposer une aide professionnelle qui lui permettra de conserver ou de retrouver la santé dans toutes ses dimensions.

II – Le Bilan pré-opératoire Consultation du chirurgien Consultation d'anesthésie Prise en charge à l'arrivée Situation sociale Antécédents allergies Traitements Prescription de l'anesthésiste Information du patient sur le déroulement (préparation cutanée pré-opératoire, préparations diverses, A Jeun à partir de minuit).

III – Le jour de l'intervention A Jeun depuis minuit, Préparations diverses (lavement), Préparation cutanée pré-opératoire, Check list du bloc opératoire, Prescription anesthésiste, Vérification du dossier :

Le bloc, La salle de réveil (2 heures), Le retour de bloc : Installation du patient et prescriptions post-opératoires Installation dans le lit en fonction de l'intervention le plus souvent décubitus dorsal, dossier du lit relevé  30 ° Branchement O2 si prescrit Les Drains : siège, quantification, aspect et déclivité Propreté des pansements

Voies veineuses : nombre, siège,perméabilité, pt de Voies veineuses : nombre, siège,perméabilité, pt de ponction, antalgique, PSE, PCA Stomie : siège, baguette Sonde urinaire : quantité, aspect, déclivité de la poche Sonde naso-gastrique : aspect, quantité, déclivité de la poche Constantes, conscience, douleurs Vérification des prescriptions Traçabilité (feuille de surveillance et feuille de transmissions ciblées)‏

IV – Surveillances et Soins A – La Respiration Perturbations dues : ATCD, anesthésie, traitements (morphine)‏ Position ½ assise, dossier de lit relevé Evaluation : fréquence (12 à 20 inspirations/min)‏ couleur de peau et ongles, tirage, mesure de la saturation par un saturomètre : capacité maximale de transport du sang en O2. Sat. Nle entre 95 et 100 % ; Insuff. Respi. Entre 90 et 94 %.

Prescriptions médicales Oxygénothérapie Prescriptions médicales Actions :  ppO2 dans les alvéoles  le W respi. Et  le W  Comment : Sondes, masques, lunettes, humidificateurs (à partir de 3l/min)‏ NB : Matériel à UU à changer toutes les 24 heures. Aérosolthérapie Nébulisation de médicaments : ATB, fluidifiant, corticoïde, bronchodilatateur Quand : ½ heure avant ou 1 heure 30 après le repas, avant la kiné respiratoire Comment : inspiration profonde par le nez, expiration profonde par la bouche pendant 10 à 15 min (fiche clin)‏

Kiné respiratoire : W du mouvement respiratoire Apprendre au patient à contrôler et optimiser sa respiration Evacuation des sécrétions bronchiques B – Les voies veineuses Les voies veineuses centrales : Site : ss clavières, jugulaire, femorale Surveillance pt de ponction, température, pansement Etanchéité et propreté du montage Bon fonctionnement Changement du pansement et des tubulures tous les quatre jours (fiche clin)‏

Manipulation : aseptie +++ (compresses + antiseptique)‏ Ablation du cathéter : sur prescription médicale Principal risque : embolie gazeuse : position du patient en trendelenburg (décubitus dorsal, bassin plus haut que les épaules)‏ Compression avec massage pendant 1 min Les voies veineuses périphériques Etanchéité + propreté du pansement Pt de ponction + tissu adjacent Retour veineux Changement du cathéter et des tubulures toutes les 72 heures (fiche clin)‏ Ne pas placer de cathéter du côté d'un curage axillaire, hémiplégie, fistule artérioveineuse, lésions cutanées et phlébite.

C – Les constantes TA et  Elles permettent d'apprécier si le patient va bien.  TA : hémorragie ou manque d'apport volémique  TA, diurèse  : trop de liquide circulant   : W cardiaque augmenté : Effort Température Désaturation Chute de tension Pathologie cardiaque (FA)‏ En cas de constantes anormales prévenir l'anesthésiste.

D – Les Antalgiques Les soins infirmiers ont pour objet de participer à la prévention, à l'evaluation et au soulagemment de la douleur. La prévention de la douleur : Installation du patient (la + confortable)‏ Hygiène + prévention d'escarre Médication/prescription au geste invasif (PST)‏ Mesure de l'intensité de la douleur : Estimation verbale Observation du patient

Administration et surveillance du traitement médicamenteux prescrit + evaluation de l'éfficacité (alerter le chirurgien ou l'anesthésiste) : PCA – PCEA – Cathéter péritonéal : perfusion de morphine continue ou ALD prérèglée par l'anesthésiste. Surveillance : fréquence respi. (surdosage), quantité utilisée (patient algique), Diurèse (rétention = effet secondaire morphine), constipation, nausée, somnolence. PSE : Administration précise de médicaments en débit continue, fonctionne sur secteur et batterie. Autres Algiques : AINS, paracétamol, etc... Des anxiolytiques : personnes stressées, angoissées, apeurées. Le soutien psychologique : écoute du patient, réponses aux questions, expliquer les soins.

Traçabilité : feuilles de surveillance E – Les Antibiotiques Prophylaxie : intervention à risque Curatif : infection pré ou per-opératoire et infection post-opératoire L'infirmière sur prescription médicale met en place les traitements, évalue l'éfficacité (températire), douleur, signes inflammatoires et en informe le médecin.

F – Les anticoagulants Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique : risque accru Intervention chirurgicale Immobilisation Maintien d'un traitement en cours Traitement d'une phlébite (Les héparines, calciparines, HBPM (lovenox), AVK)‏

G – Les Drains Le drainage consiste à placer dans des cavités naturelles ou opératoires un système destiné à favoriser l'écoulement vers l'extérieur des liquides pathologiques ou de rétention(sang, lymphe, bile, pus). Ils sont placés par le chirurgien lors de l'intervention et constituent l'oeil du chirurgien sur l'intérieur. Mise en place : Crainte d'une rétention septique ou non Epanchement Fuite viscerale Aspiratif ou non

Surveillance : Quantité (hémorragie, lachage)‏ Couleur Odeur Orifice de drain Etanchéité/draina S

Les drains thoracique ou drain pleural Indication : Pneumothorax (décollement de la plèvre = air)‏ Hemothorax (saignement)‏ Pleuresie purulente (liquide infecté)‏ Thorax fermé ou chirurgie thoracique Action : Restaure une pression négative de l'espace pleural Réexpension d'un poumon retracté Drainage d'un épanchement

La pose et le retrait d'un drain thoracique est un acte médical, la surveillance et le renouvellement du système de drainage sont des actes de soins infirmiers. Le système de drainage comporte : - l'antireflux (la valve antiretour Heimlich permet la déambulation et le transport du patient), - le recueil (bocal pleurevac), - l'aspiration (prescription 0 à 300). Fixé à la peau, une bourse est mise en place et utilisée pour le retrait du drain

Surveillance : Vérification syst. : étanchéité Clampage préalable lors des manipulations Traite quotidienne du drain Quantifier des liquides et leur nature Appréciation du bullage Rx thorax quotidienne Pst (48 heures) sauf si souillé Dépression réglée / Sorties + tolérance (douleur dyspnée)‏ !! Pneumonectomie = drain non aspiratif Réaction locales et ou générales (température, respi., douleur)‏ Installation position antalgique

Drain de Kher ou Pedinielli Le pleurevac : utilisation Avant changement clamper le drain avec 2 pinces têtes bèches + compresse Changement aseptique Démonstration pleurevac Drain de Kher ou Pedinielli Drainage de la bile Intervention choledoque ou canal cystique (vésicule)‏ Sécrétion bile = 800 à 1300 ml/j Compenser les pertes + eau de Vichy pour compenser les pertes en bicarbonates Cholangiographie par le drain la veille du départ (poche recueil déclive 24 h après la radio)‏

Clampage avant sortie Ablation drain 1 mois après par le chirurgien en consultation Autres drains Drain de blake cannelé silicone (Chir tho – cardiaque) confortable pour le patient rond ou plat Drain tubulaires : Peters silicone – redons Lames multitubulaires silicones Lames delbet ondulée

Mobilisation de drain Matériel : 1 set à pansement Antiseptiques, Stérilium, eau Epingle à nourrice Bistouri Ciseaux stériles + pince stérile 1 Draina S + sac collecteur 1 sac poubelle déchets (sacs jaunes)‏ Gants jetables Technique : Détérsion Couper le drain

Placer la draina S, l'ouvrir Préparer l'épingle ouverte tenue par la pince Tenir le drain à l'aide de l'autre pince, couper le fil qui le retient à la peau Demander au patient de bloquer sa respiration en inspiration forcée puis tirer sur le drain (environ 2 cm), sans lâcher le drain placer l'épingle à nourrice le plus près de la peau et la fermer Placer le drain dans la draina S, finir avec une détersion à la bétadine dermique puis fermer la draina S. Tracer le soin

H – Les Sondes Nasogastriques Les sondes nasogastriques sont mises en place pour : Protection anastomoses / interventions chirurgicales Prevention de vomissements avec risque d'inhalation syndrôme occlusifs Lavage gastrique, hémorragie, évacuation de toxiques Mise en place : Matériel : - 1 sonde en silicone (diamètre adapté)‏ - Lubrifiant (bombe silicone)‏ - 1 seringue 60 à embout conique - 1 poche de recueil ou matériel aspi mural.

- Compresses - 1 Stétoscope - 1 verre d'eau si besoin - gants non stériles, un haricot, un absorbex Patient en position assise, lui expliquer le soin absorbex sur le thorax, haricot sous le menton, menton sur la poitrine Mettre les gants lubrifier, la sonde, lui adapter la seringue Mesurer avec la sonde la distance narine – lobe oreille Introduire la sonde droite dans la narine, à la butée, demander au patient de déglutir (eau si besoin) puis descendre la sonde jusqu'au repère. Aspirer avec la seringue (liquide gastrique)‏

Fixer la sonde (sparadras – cravate), adapter la poche collectrice, la mettre en déclive Réinstaller le patient dans le lit, jeter les déchets NB : Si à l'aspiration, il n'y a pas de liquide, envoyer une seringue d'air par la sonde en écoutant l'estomac avec le stétoscope (bruit caractéristique). Si la sonde est mise en aspiration, penser à ouvrir l'autre arrivée de la sonde (prise d'air) pour éviter que la paroi ne se collabe. Tracer le soin

Surveillance : Etat cutané (nez) risque d'escarre Tolérance de la sonde Efficacité : arrêt des vomissements, quantité, couleur Compenser les pertes (protocole de service ou prescription médicale)‏ I – Les sondes Vésicales En post-opératoire, elles permettent la surveillance de la diurèse, de l'aspect des urines (troubles, sanglantes, limpides).

Surveillance : Etat du méat (rougeur, oedème, douleur)‏ Perméabilité Evaluation pertes/apports Signes cliniques et biologiques d'une infection urinaire (BU, ECBU, température, douleur bas ventre, brûlure mictionnelle)‏ Signes d'une décompensation = anurie < 50 ml, oligurie 100 à 500 ml, polyurie > 3l. Ces signes indiquent que le traitement médical n'est pas adapté, il est donc important d'en référer au médecin Déclivité du collecteur Pose d'un drainage vesical clos = fiche clin

J – La Plaie Chirurgicale Les différents abords chirurgicaux Coelioscopie (Chir. Gyneco et viscérale) : GEU, Kyste ovaire, fibrome, ligature trompes, adhésiolyse, cholécystectomie, appendicectomie, hernie inguinale, sigmoïdectomie Complications : Hématome, infection cutanée, gène respiratoire (gaz)‏ Avantages : intervention atraumatique, hospitalisation raccourcie (2 à 5 jours), récupération + rapide, respect des organes intra-abdominaux et pelviens, convalescence = 15 jours, avantage esthétique

La laparotomie : incision de la paroi abdominale horizontale ou verticale en fonction de la pathologie, permettant une chirurgie à ciel ouvert. Complication : saignement de la paroi, abscès hématome, plaie intestinale, uretère, vessie. Effets : douleur cicatrice, paralysie intestinale (le péristalisme intestinal cesse plusieurs jours – reprise transit + longue réalimentation retardée (hospitalisation 5 à 10 jours, convalescence 4 à 6 semaines)‏ La thoracotomie : incision chirurgicale de la paroi thoracique, cavité thoracique (cœur- poumons) partie interne colonne vertébrale. Sternotomie, thoraco antero laterale, thoraco postéro latérale (très délabrante car section du muscle grand dorsal)‏

Chirurgie voie basse : Prolapsus rectal ou vaginal, hysterectomie, hemoroïdes (récupération + rapide). Autres abords : Kystes axillaires, sébacés (AL fréquente), kystes pilonidaux (inclusion de poil), abscès marge anale: Cicatrisation longue, pansement avec méchage. Pansement de la plaie chirurgicale : feuille de clin

K – Les Stomies Une stomie est une déviation chirurgicale d'un conduit naturel que l'on abouche à la peau. Elle est temporaire( REC) ou définitive. Les stomies sont de deux types : - digestives : colostomie, iléostomie, gastrostomie, jejunostomies, - urinaire : urostomie. Elle peut être : - terminale : 1 seul orifice, - latérale : 2 orifices : présence d'une baguette (//baguette à J10 – J11 suivant prescription) avec 1 segment proximal (selles) et 1 segment distal borgne, - à bouts séparés (2 segments séparés)‏

Les indications : Mise au repos d'un segment pathologique (crohn)‏ Protection de suttures (perforation, traumatisme)‏ Occlusion (tumeur), malformation congénitale (imperforation anale)‏ Alimentation La colostomie gauche : Rôle du côlon : absorption d'eau, concentration et stockage des selles, formation de gaz. Les selles sont donc moulées avec gaz => appareillage poche fermée avec filtre. Diet. : alimentation variée et équilibrée, boisson 1,5 l/j. Eviter les aliments favorisant les gazs. Constipation : boisson, légumes verts, fruits. Si diarrhée : régime sans résidus, boissons ++

Les iléostomies : Rôle du grêle : absorption des nutriments. Selles liquides à pateuses très corrosives pour la peau. Matériel : poche vidable, pate de protection systématique, découpe précise du socle. En post-op : selles très abondantes (haut débit), comptabiliser et compenser les pertes (prescription ou protocole). Diet. : régime sans résidus 3 sem. + élargir progressivement apport hydrique 2l (dt 500 eau de Vichy). Prise en charge psychologique + éducation : Faiblesse : chirurgie + maladie Deuil de l'image corporelle Acceptation difficile (poche et stomie visible, odeurs)‏

Donner des explications claires et adaptées en répondant aux questions posées, demander au patient ce qu'on lui a expliqué, ce qu'il a compris, le faire parler pour savoir comment il vit la situation, Education possible à partir de l'acceptation : - Donner une notice explicative (différents fournisseurs de poche), - Choix du matériel (maniabilité, sensation sur la peau, souplesse, tenue, vidable ou non, forme de la stomie, - Association + stomathérapeute.

L - Réalimentation et transit : La réalimentation dépend de la chirurgie. C'est une prescription médicale soit par prescription directe soit par protocole. En chirurgie viscérale et pelvienne, elle est soumise à la reprise du transit (gaz et/ou matières). La reprise de transit est +/- longue en fonction de l'intervention (resection de grêle par exemple) car il s'en suit une paralysie momentannée du péristaltisme intestinale par réaction inflammatoire (iléus réflexes post-opératoire). La réalimentation est progressive et adaptée : Gastrectomie : fractionnée Voies biliaires : hypolipidique Chirurgie colique : sana résidus (non agressive)‏ Hémorroïdes : sans résidus (limitation des selles)‏

En cas de régime de sortie, prévoir une consultation avec la diététicienne, prescrite par le médecin. M - Hygiène et mobilisation : Hygiène Maintenir une hygiène corporelle satisfaisante est primordial en post-op dans la lutte contre les infections : Soins cutanés Soins de bouche Prévention d'escarres Changement de position Qui : aide-soignants ou infirmières selon service. A partir du 1er levé => toilette assistée au lavabo.

Mobilisation Mobilisation rapide : autonomie rapide Mobilisation adaptée/patient et chirurgie (prescription médicale) : Mobilisation dans le lit Bord de lit Fauteuil Marche Mobilisation rapide : risques thrombo-emboliques

N – Complications Hémorragie : risque choc hypovolémique (allo anesthésiste et chirurgien) : Chute TA < 90 Augmentation pulsation Marbrures Remplissage collecteurs drains Polypnée Sueurs Oligoanurie Agitation, angoisse

Lâchage anastomose : frequent sur le côlon, cancer (allo anesthésiste et chirurgien) : Liquide intestinal dans le péritoine ou les drains, Douleur abdominale, péritonite, Sueur, TA, marbrures, Fievre, choc septique, pronostic vital. Fistule digestive : extériorisation spontanée et anormale du liquide digestif à la peau .Fistule urinaire Médiane(évacuation par la plaie chirurgicale)‏ Drain(trajet)‏ Par une cavité naturelle (intestin-vessie;vessie-vagin)‏ Eviscération : les suttures abdos ont lâché (musculaires et superficielles). Les viscères sortent par la plaie chirurgicale :

Prévenir le chirurgien, Placer des champs stériles + sérum physiologique stérile sur les viscères pour éviter le déssèchement. Hyperthermie ou hypothermie : Surveillance de la température régulière. Si la température ≥ 38,5 ou 35 : Hémoculture x 3 (protocole antibiogramme)‏ BU +/- ECBU Abcès de paroi (surveillance plaie chirurgicale)‏ Infection intrapéritonéale (drain)‏ Infection pulmonaire Infection nosocomiale

Abcès de paroi ou hématome : Fréquent ++. Survient 4 à 5 jours post-op. Prévenir le chirurgien (pansement avec le chirurgien) : Faire sauter une agraphe Faire s'écouler la collection Irrigation puis méchage ou sonde + draina S ou irrigation continue avec calcul du Δ (entrées/sorties). Défaillance ventilatoire : Risques ++ : Patients cicatrices hautes Patient âgé Tabagique Insufficance respiratoire

Signes : Saturation  Encombrement Cyanose des lèvres Sueurs Tirage des muscles du cou Action : Calmer le patient Appeler l'anesthésiste Position ½ assise Oxygénothérapie  (masque haute concentration : 9l à 15l : enlever l'humidificateur)‏ Gaz du sang : (fiche clin) permet d'évaluer la ventilation et les échanges gazeux pulmonaires Thorax

FIN