Dépistage de masse : définition Examen proposé à la population générale définie seulement en terme de sexe et d’âge, sans symptôme ni facteur de risque particulier (sauf peut-être fumeur pour dépistage du cancer du poumon) Dès qu’il y a symptôme ou antécédent familial, on sort du cadre du dépistage de masse pour entrer dans le colloque singulier entre patient et médecin

Propriétés d'un examen de dépistage Facile à administrer Inoffensif Bien toléré Bon marché. Peu de faux positifs Peu de faux négatifs

Test de dépistage Malades Non malades Test + Vrai Positif (VP) Faux Positif (FP) VPP= VP/(VP+FP) Test – Faux négatif (FN) Vrai Négatif (VN) VPN= VN/(FN+VN) Sensibilité = Spécificité = VP/(VP+FN) VN/(FP+VN)

Schéma de base du dépistage Maladie dépistable Première Symptômes cellule Décès cancéreuse __________________________________________ État D S Temps Dépistage Avance du diagnostic ? Survie après dépistage Survie après symptômes

Le dépistage peut conduire à poser des diagnostics de cancer chez des sujets qui étaient destinés à mourir d'autre chose, ou dont la maladie allait régresser Exemple : neuroblastome

Dépistage du Neuroblastome Six régions d'Allemagne Autres régions 1,5 millions d'enfants nés 1,5 millions d'enfants nés entre 1993 et 2000 entre 1993 et 2000 Dosage catécholamines Pas de dépistage urinaires à l'âge de 1 an Neuroblastomes entre 12 et 60 mois trouvés par : Dépistage Diagnostic Diagnostic 149 + 55 Nombre total : 204 Nombre total : 143 Taux p. 100 000 : 14,2 Taux p. 100 000 : 7,3 Surdiagnostic : 7 p. 100 000, pas d'effet sur la mortalité Schilling FH et coll. N Eng J Med 2002; 346: 1047

Le dépistage détecte préférentiellement les cancers à évolution lente, car ceux-ci restent plus longtemps dans l’état dépistable.

Dépistage et vitesse d'évolution Sujet Evolution 1 D S Rapide 6 2 D S Lente 3 3 D S 4 D S Dépistés 5 D S Rapides 3 6 D S Lents 3 7 D S 8 D S 9 D S Dépistage

Les cancers découverts lors du dépistage sont plus souvent à un stade précoce que les cancers symptomatiques car : 1) le dépistage avance le diagnostic 2) il détecte préférentiellement les cancers à évolution lente

Examen de dépistage évalué en Évaluation Examen de dépistage évalué en termes de sensibilité et spécificité Programme de dépistage évalué si dépistage état pré-cancéreux : - nombre de cancers évités - nombre de décès évités si dépistage cancers : - nombre d’années de vie gagnées

Critères requis par l’OMS pour qu’un dépistage soit considéré comme utile Problème de santé publique Stade latent identifiable Histoire naturelle comprise Traitement efficace Test dépistage performant Test acceptable Bilan économique Diminution de la mortalité pour le cancer dépisté

Démonstration de l'utilité d'un dépistage : moyens directs Essai comparatif Etude cas-témoin

Dépistages des cancers démontrés efficaces Col de l’utérus : un frottis tous les 3 ans réduit d’au moins 90% la mortalité par cancer du col Sein : mammographie à partir de 50 ans réduit de 25 à 30% la mortalité par cancer du sein Colon-rectum : hemoccult réduit de 15% la mortalité par cancer colorectal Dépistages des cancers démontrés inefficaces Poumon : radio + cytologie (4 essais) Neuroblastome : plusieurs études, surdiagnostic +++

Dépistage du cancer du col Utilité de la cytologie démontrée par: - comparaisons géographiques - études de l'évolution - études cas-témoins Pas d'essai randomisé.

Frottis % réduction Nb de frottis tous les taux cumulé en 30 ans Réduction du taux cumulé de cancer du col entre 35 et 64 ans selon la fréquence des frottis Frottis % réduction Nb de frottis tous les taux cumulé en 30 ans 1 an 93,3 30 2 ans 93,3 15 3 ans 91,4 10 5 ans 83,9 6 10 ans 64,2 3 D’après Day NE. In: Hakama et al. Screening for cancer of the uterine cervix. Lyon IARC 1986: 199-212.

Dépistage du cancer du col utérin par frottis en couche mince :  Ne réduit pas la proportion d’examens non interprétables, et  Ne détecte pas plus de lésions de haut grade que le frottis conventionnel (Davey et coll. Lancet; 367: 122-132) Place de la détection des papillomavirus associés à un haut risque de cancer du col :  Évaluation en cours

Cancer du col utérin en France 12% des femmes déclarent n‘avoir jamais eu de frottis 40% des femmes de 18 à 75 ans déclarent n’avoir pas eu un frottis dans les 2 ans 1 600 décès chaque année Source: Baromètre Santé 2005 www.inpes.fr

Dépistage du cancer du sein Résultats

Essai comparatif : la HIP-study Femmes de 40 à 64 ans d'une mutuelle Tirage au sort 1964-66 30 000 femmes 30 000 femmes examen clinique Surveillance + mammographie spontanée tous les ans, 4 fois Acceptent Refusent 20 000 10 000 Surveillance pendant 18 ans

Dépistage du cancer du sein Essais Effectif HIP 60 000 Suède 283 000 Édimbourg 45 000 Canada 90 000 Total 478 000

Dépistage cancer du sein : à quel âge commencer ? 50 ans et plus : réduction de 25 à 30% de la mortalité par cancer du sein, méta-analyse sur 300 000 femmes 40 à 49 ans : réduction du risque ? 180 000 femmes étudiées

Cancer du sein Environ 11 000 décès chaque année En 2005, 35% des femmes de 50 ans à 74 ans n'ont pas eu de mammographie dans les 2 ans Le nombre actuel de mammographies par an permettrait un examen tous les 2 ans pour toute la population de 50 à 75 ans

Dépistage du cancer du sein Nouvelle organisation du dépistage en France : résultats à évaluer

Dépistage du cancer colorectal Recherche de sang occulte dans les selles par Hémoccult, entraînant une coloscopie et l'exérèse des polypes et cancers colorectaux

Dépistage du cancer colorectal Essais randomisés : dans le Minnesota au Danemark en Angleterre en Suède

Essais de dépistage du cancer colorectal Essai Réduction Coloscopie décès cancer groupe dépisté colorectal Minnesota 33% 38% (test réhydraté) Funen 18% 4% Nottingham 15% 4% Suède 12% ? D’après Towler BMJ 1999

Dépistage du cancer colorectal, pratique en France Ont déjà eu un Hemoccult : 30% des hommes de 50 à 74 ans 23% des femmes de 50 à 74 ans Dans les deux ans: 11% des hommes 9% des femmes Source: BEH 2008, d’après enquête décennale santé 2002-3, échantillon de 6 599 personnes

Dépistage du cancer du poumon par radio et/ou cytologie bronchique Résultats

Dépistage du cancer du poumon 4 essais randomisés dans les années 70 chez des hommes fumeurs âge>45 ans 3 essais (Memorial Sloan Kettering, John Hopkins, Mayo) comparent radio annuelle + cyto 3 fois par an à radio annuelle (+cytologie pour Mayo) 1 essai compare une radio tous les 6 mois à rien

Dépistage du cancer du poumon par radio et/ou cytologie bronchique : conclusion des essais diagnostic avancé mortalité inchangée

Dépistage du cancer du poumon par scanner spiralé Évaluation dans des essais randomisés : en cours

Dépistages des cancers à l’étude Prostate : PSA + toucher rectal Poumon : scanner spiralé Colon-rectum : sigmoidoscopie flexible Ovaire : CA125, échographie transvaginale Bouche: examen clinique Mélanome : examen clinique Estomac : photofluorographie Cavum : anticorps anti EBV

Critères requis par l’OMS pour qu’un dépistage soit utile et évaluation pour le cancer de la prostate Critère Dépistage K de la prostate Problème de santé publique Oui Stade latent identifiable Oui Histoire naturelle comprise Oui Traitement efficace Oui, mais effets indésirables Test dépistage performant Sensible, peu spécifique, surdiagnostic ++ Test acceptable Oui Bilan économique A faire Diminution de la mortalité Evaluation en cours : essais par cancer de la prostate enquêtes cas-témoin, …

Traitements possibles pour cancers localisés: prostatectomie radicale, radiothérapie externe ou curiethérapie. La comparaison de ces traitements dans un essai est en cours. Deux essais ont comparé la prostatectomie radicale immédiate à la surveillance, c’est-à-dire à un traitement différé, un seul est publié. Il a inclus 695 patients de 1989 à 1999 et montre que la prostatectomie immédiate réduit la mortalité par cancer de la prostate qui, à 10 ans, passe de 15 à 10 %.

Aupérin A. La Presse Médicale, 2007; 36: 1045-53

PSA Facile à administrer  Inoffensif  Bien toléré  Bon marché  Peu de faux négatifs  Peu de faux positifs 

PSA Facile à administrer  Inoffensif  Bien toléré  Bon marché  Peu de faux négatifs 1/6 Peu de faux positifs 

Faux négatifs du PSA : cancers trouvés par biopsie systématique après 7 ans de surveillance PSA en ng/mL Cancer < 0,5 7% 0,6 – 1,0 10% 1,1 – 2,0 17% 2,1 – 3,0 24% 3,1 – 4,0 27% Total 15% Thompson NEJM 2004,350,2239-46

PSA : propriétés du test en fonction du seuil de positivité, 6 biopsies si test + Seuil de + Sensibilité Spécificité 4 ng/mL 21% 94% 3 ng/mL 32% 87% 1,1 ng/mL 83% 39% Thompson IM, JAMA, 2005, 294, 66-70

Surdiagnostic : Arnold Rice Rich 1935 292 autopsies d’hommes de 50 ans & + 1 coupe par prostate Age Cancer 50-60 8% 61-70 11% 71+ 30% Total 14% « Alors que la fréquence avec laquelle ce cancer est retrouvé dans les coupes est étonnamment élevée, l’incidence réelle de cette état est, selon toutes probabilités, encore plus élevée » Rich AR. J Urology 1935 repris dans Int J Epidemiol 2007

Etude autopsique sur 525 américains, décès dû à trauma Age 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Cancer 10% 30% 40% 45% 70% 80% Sakr WA, Eur Urol, 1996,30,138-144, cité par Martin RM,

Aupérin A. La Presse Médicale, 2007; 36: 1045-53

En France en 2005 7,6 millions d’hommes ont entre 50 et 74 ans dont 4,4 millions seraient trouvés être porteur d’un cancer de la prostate si on les autopsiait On a diagnostiqué 60 000 de ces cancers en 2005 Le réservoir est énorme !

Évaluation de l’efficacité du dépistage du cancer de la prostate Critère de jugement: la mortalité par cancer de la prostate Essais randomisés de dépistage du cancer de la prostate Québec, Norrkoping (publiés et méta-analysés Cochrane) Essai européen (en cours) Essai américain (en cours) Enquêtes cas-témoin: 8 d’après Bergstralh 2007 Données indirectes : comparaison géographique de la mortalité par cancer de la prostate : Colombie Britannique, Tyrol

Cancer de la prostate, Québec 46 732 hommes du Québec, 45 à 80 ans Tirage au sort 1988 31 300 sujets proposition 15 432 sujets de dosages répétés de PSA témoins + toucher rectal Acceptent Refusent Dépistés Non dépistés 7 233 (23%) 24 067 1 013 (7%) 14 419 Surveillance pendant 8 ans

Non invité au dépistage Essai Québécois Invité au dépistage Non invité au dépistage Dépisté 7 155 sujets 4 décès / 27 097 PA 982 sujets 1 décès / 4 215 PA Non dépisté 23 801 sujets 93 décès / 175 600 PA 14 255 sujets 44 décès / 105 852 PA Dépistés versus non dépistés : p<0.01 Analyse incorrecte 15.9 versus 48.7 décès par cancer de la prostate /100 000 Invités versus non invités : Pas de différence significative 47.9 versus 40.9 décès par cancer de la prostate /100 000 Pas de conclusion possible: trop mauvaise compliance

Dépistage des cancers de la prostate, du poumon, colorectal et de l’ovaire, NCI États-Unis ~ 74 000 hommes, ~74 000 femmes, 55 à 74 ans Tirage au sort 1993-2001 38 350 h., 37 000 f. ~ 37 000 h., 37 000 f. h : dosage PSA + toucher rectal f : CA125, échogr transvagin. 2 sexes : radio poumon, sigmoidoscopie flexible 34 244 dépistés (89%) Andriole GL. JNCI 2005 Prorok et al. Controlled Clinical Trials 2000

Dépistage du cancer de la prostate Étude européenne 180 000 hommes de 55 à 69 ans, Pays-Bas, Suède, Finlande, Belgique, Suisse, Italie, Espagne, France Recrutement 1992-2001 90 000 sujets 90 000 témoins dosage PSA avec ou sans toucher rectal selon le pays et/ou selon le taux de PSA Résultats sur la mortalité en 2008

Conclusion Ce que l’on sait: On dépiste des cancers qui n’auraient jamais fait parler d’eux, on ne sait pas dépister uniquement les cancers qui nécessiteraient un traitement La prostatectomie radicale permet une meilleure survie que la surveillance Tous les traitements locaux du cancer de la prostate ont des complications invalidantes et fréquentes Ce que l’on ne sait pas: si le dépistage entraîne une diminution de la mortalité par cancer de la prostate ? Conclusion : Attendre les résultats des essais de dépistage avant de recommander un dépistage en population et informer les hommes qui demandent un dépistage des conséquences selon le résultat, avant de le prescrire

Dépistages des cancers. de la bouche. de l’ovaire. du cavum Dépistages des cancers de la bouche de l’ovaire du cavum de l’estomac du mélanome : études en cours

Dépistage du cancer de la bouche en Inde: essai randomisé Population >35 ans du district de Trivandrum 1996-2004 7 clusters 6 clusters 96 517 personnes 95 356 personnes Examen cavité buccale tous les 3 ans, 3 fois Dépistés au moins 1 fois 87 655 personnes (91%) Diminution significative de 34% de la mortalité par cancer de la bouche chez les sujets consommant alcool et/ou tabac

Dépistage du cancer de l’ovaire : UK Trial of Ovarian Cancer Screening 200 000 femmes ménopausées Tirage au sort 2000- ? 100 000 femmes 100 000 femmes Second tirage au sort pas de dépistage CA125 annuel Échographie annuelle pendant 6 ans Lancet 2000; 355: 1082