Bonne pratique en AMP Y a t’il un concensus concernant la standardisation des protocoles d’induction et de stimulation ovarienne ? Docteur Dricot JF Clinique Arc en Ciel Centre d’AMP d’Epinal ww.ceres88.fr

Bonne pratique? L’agence de biomédecine n’a actuellement pas initié de “guide de bonne pratique” dans le cadre de l’induction et de la stimulation ovarienne hors amp

Prérequis Fomation médicale adéquate Bilan éthiologique de l’infertilité avant tout traitement Rechercher la cause de l’anomalie de l’ovulation Bilan masculin

Classification de l’OMS des pathologies ovulatoires • Type I : association d’une hypo-oestrogénie et de taux d’hormones gonadotropes normaux ou bas ( E2 bas + FSH et LH bas ou normaux) – aménorrhée hypothalamique – pas d’hémorragie de privation spontanée ou induite • Type II : persistance d’une sécrétion oestrogénique (test au progestatif +) – IIa : FSH > LH à J3 • à test au CC négatif : absence de sécrétion endogène de GnRH malgré la levée de la freination oestrogénique • à test au CC positif – IIb : LH > FSH à J3 et androgènes élevés + échographie caractéristique = Syndrome des OPK • Type III : insuffisance ovarienne avec élévation inhabituelle de l’oestradiol et de FSH plasmatiques à J3

Citrate de Clomifène Traitement de première ligne dans le cadre de la dysovulation N’augmente pas le nombre de grossesse qd ovulation spontanné Utilisé seul, il n’augmente pas significativement le nombre de grossesse en cas d’IIU

Gonadotrophines Utilisées dans l’induction de l’ovulation hors PMA Si test progesterone – Echec CC En cas d’induction de l’ovulation et IIU Pas d’efficacité démontrée en cas d’infertilité inexpliquée

Gonadotrophines Schéma adapté à la patiente Monitorage obligatoire Pathologie ovarienne Réponse aux traitements Monitorage obligatoire Déclenchement en fonction de critères établis

Gonadotrophines Choix de la gonadotrophine Lh exogène ? Choix de l’hCG Pas de différence démontrée entre U et R Lh exogène ? Pas d’intérêt sauf dans les cas d’aménorrhée profonde Choix de l’hCG Pas de différence d’efficacité entre U et R Analogue LhRh – Antagoniste LhRh Inutile hors ponction ovocytaire

Cycle menstruel au niveau ovarien: folliculogénèse Phase folliculaire: sous l ’action de FSH, croissance et maturation folliculaire 3 périodes: J-3 à J5: recrutement folliculaire J7 - J8 : sélection d ’un follicule, taux de FSH diminue, 1 seul follicule va se détacher, atrésie des autres J9 à J14 : dominance, taille folliculaire augmente pour atteindre 20 à 25 mm

Phase folliculaire Seuil de FSH: valeur au dessus de laquelle le premier follicule émerge de la cohorte J8: un follicule sélectionné, celui qui a le seuil de FSH le plus bas. Repérable à l ’écho : follicule de Ø 10 mm J8: apparition des récepteurs à LH sur la granulosa; le follicule devient LH dépendant

Intérêt du blocage de l’ovulation Au début de la FIV: La stimulation avait lieu sans blocage préalable des sécrétions endogènes de la femme Quand E2 augmente: risque de survenue du pic de LH  20 % d’ovulations prématurées et de cycles annulés

Comparaison des mécanismes d’action du blocage ovarien Antagoniste du GnRH Inhibition compétitive Blocage des récepteurs Chute des gonadotrophines immédiate et réversible Agoniste GnRH Liaison aux récepteurs Flare-up Down Régulation Chute des gonadotrophines retardée et prolongée

Les protocoles hors FIV

Protocoles sans blocage hCG Citrate de clomiphène FSH FSH FSH J1 J3 J4 J6 J7 J8 Pg Monitorage hCG FSH J1 J2 J8 Pg Monitorage

Protocoles FIV

Protocoles avec agoniste de GnRH Protocole long hCG Agoniste FSH J1 J14 J24 Pg Monitorage Protocole court hCG Agoniste FSH J1 J3 J8 Pg Monitorage Protocole ultra-court hCG Agoniste FSH J1 J3 J8 Pg Monitorage

Protocoles avec antagoniste du GnRH Multiples doses hCG FSH Antagoniste J1 J2 J7 Monitorage Pg Simple dose hCG FSH Antagoniste J1 J2 J8 Monitorage Pg

Conclusion Les grandes lignes sont écrites Les protocoles “standards” sont connus et sont là pour nous donner une ligne de conduite Traitement “à la carte” en fonction de la patiente et de la pathologie présentée