Anesthésie loco-régionale des voies aériennes - Anesthésie topique - Bloc nerveux Dr D. FRANCON D.A. R. Institut Paoli-Calmettes

Anesthésie loco-régionale des voies aériennes - Anesthésie topique - Bloc nerveux Dr D. FRANCON D.A. R. Institut Paoli-Calmettes

Expertise collective - SFAR- Intubation difficile 1 - "Lorsque l’intubation est jugée impossible, seules les techniques d’anesthésie vigile sont autorisées chez l’adulte"... 2 - " L’anesthésie légère est un facteur qui concourt à rendre l’intubation plus difficile"... 3 - "L’anesthésie locale ou loco-régionale est recommandée car elle facilite l’intubation en supprimant les réflexes liés à la stimulation des voies aériennes" (AFAR, 15, 1996)

L’anesthésie loco-régionale des voies aériennes Elle permet : * intubation orale / nasale à l’aveugle * Mise en place d’un masque laryngé * Mise en place d’un guide lumineux * Intubation rétrograde * Laryngoscopie conventionnelle * Utilisation de laryngoscopes spéciaux * Fibroscope bronchique +/- intubation

Une organisation minutieuse * Information patient * Formation des intervenants * Monitorage du patient (scope, SpO2, T.A) * Prémédication spécifique : - Atropine 0,25 à 0,5 mg IVD, 30 mn avant - Métoclopramide (20 mg) IVD, 30 mn avant - Cimétidine (100 mg) ou Ranitidine (50 mg) IVD, 1h avant

Anesthésie topique 1 - De la totalité des voies aériennes 2 - Du pharyngo-larynx et de la trachée 3 - Des fosses nasales 4 - Du pharyngo-larynx 5 - De la trachée

Anesthésie topique de toute la filière aérienne But : anesthésie de surface des muqueuses nasales, oropharyngées, laryngées et trachéales Anesthésique local : Lidocaïne 5 %, 4 ml, durée 20 mn, aérosol avec 6 à 8l/mn d'oxygène

Anesthésie topique de toute la filière aérienne Inconvénients - Rendement faible (perte > 50 % en ventilation spontanée) - Pas de vaso-constriction muqueuse nasale - Anesthésie imparfaite larynx - Altération réflexes de protection - Non coopération du patient Avantages - PIC, PIO, troubles coagulation - Rachis et Angor instables - Repères anatomiques difficiles

Anesthésie topique des fosses nasales Buts * Anesthésie de contact de la muqueuse * Agrandir le calibre des fosses nasales * Diminuer le saignement de la muqueuse Anesthésique local * Cocaïne : pas d’avantage majeur (Eur. J. Anesth., 13, 1996) * 4 ml Lidocaïne naphtazolinée 5 %, durée 10 mn Inconvénient * Inconfort du patient Sniffing test

Anesthésie topique pharyngo-laryngée Buts * Anesthésie de surface de la muqueuse * Suppression des réflexes sympathiques et de la déglutition Inconvénients * Variabilité du niveau d’anesthésie * Réflexes nauséeux et de toux conservés

Anesthésie topique pharyngo-laryngée Différentes techniques * Gargarisme * Nébulisation de proche en proche sus-glottique * Nébulisation laryngée * Aérosol buccal * Instillation canal opérateur fibroscope

Instillation trans-laryngée / trans-trachéale But * Anesthésie région sous-glottique et trachéale Anesthésique local * Lidocaïne 1 % ou 2 %, 4 ml

Bloc trachéal crico-thyroïdien (Vue antérieure du larynx) Nerf laryngé supérieur Bloc trachéal crico-thyroïdien (Vue antérieure du larynx) Artère thyroïdienne sup. Membrane hyo-thyroïdienne Artère laryngée antéro-inf. Cartilage thyroïde Nerf laryngé externe Muscle sterno thyroïdien Membrane Crico thyroïdiens Muscle Lobe thyroïdien Cricoïde Nerf récurrent Trachée

Instillation trans-laryngée / trans-trachéale Avantages * Confort patient (Graham, Chest, 102, 1992) * Simple - efficace * Dose faible * Peu de complications (Webb, Thorax, 45, 1990)

Instillation trans-laryngée / trans-trachéale Inconvénients / Contre indications * Patient obèse avec cou court * Flexion cervicale accentuée * Rachis instable * Thyroïde volumineuse * Tumeur ou infection * Troubles de la coagulation

Blocs nerveux * Bloc glosso-pharyngien, ethmoïdal, sphéno-palatin * Bloc du nerf laryngé supérieur * Multi-bloc laryngo-trachéal

Vue antérieure du larynx Nerf laryngé supérieur Epiglotte Artère thyroïdienne sup. Membrane hyo-épiglottique Membrane hyo-thyroïdienne Muscle thyro- hyoïdien Artère laryngée antéro-inf. Cartilage thyroïde Nerf laryngé externe Muscle sterno Thyroïdien Membrane Crico thyroïdiens Muscle Lobe thyroïdien Cricoïde Trachée Nerf récurrent

Bloc bilatéral du Nerf Laryngé Supérieur Buts * Anesthésie base langue, épiglotte, vallécules, arythénoïdes, larynx jusqu’au 2e anneau trachéal. Anesthésique local * Lidocaïne 1 %, 4 à 6 ml par nerf laryngé (délai 2 à 5 mn, durée 45 mn à 2h00) Critères de réussite * Paresthésie irradiant vers l’oreille * Changement du timbre de la voix * Perte sensation déglutition salive (réflexe déglutition conservé)

Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur * Différentes techniques * Taux de réussite élevé = 95 % (Gotta, BJA, 1981)

Nerf laryngé supérieur Cornes de l ’os hyoïde Région pré-épiglotique Corne sup. du cartilage thyroïdien Membrane thyro- hyoïdienne Echancrure sup. du cartilage thyroïdien Bloc du nerf laryngé sup.après repérage de la corne de l ’os hyoïde

Nerf laryngé supérieur Cornes de l ’os hyoïde Corne sup. du cartilage thyroïdien Région pré-épiglotique Membrane thyro- hyoïdienne Echancrure sup. du cartilage thyroïdien Bloc du nerf laryngé sup.après repérage de la corne du cartilage thyroïdien (vue latérale du larynx)

Nerf laryngé supérieur Cornes de l ’os hyoïde Corne sup. du cartilage thyroïdien Région pré-épiglotique Membrane thyro- hyoïdienne Echancrure sup. du cartilage thyroïdien Bloc du nerf laryngé sup.après repérage Du bord sup. du cartilage thyroïdien (vue latérale du larynx)

Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur Inconvénients / Contre Indications * Réflexe de toux conservé (donc association) * Lésions cutanées (inflammatoires, infectieuses, tumorales) * ADP cervicales * Séquelles de brûlures, radiothérapie * Repères anatomiques * Troubles de la coagulation

Multi-bloc laryngo-trachéal C’est l’association 1 - Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur 2 - Ponction / instillation crico-thyroïdienne 3 - Anesthésie de contact langue et/ou nez

ALR voies aériennes et toxicité Lidocaïne De multiples facteurs interviennent ... Absorption rapide (alvéoles > bronches > trachée > pharynx) Les concentrations sanguines prévisibles sont impossibles (Eyres, Anaesth. Intens. Care, 11, 1983) Taux sérique toxique : > 5 mcg/ml Posologie maximale chez l’adulte : de 3 à 6 mg/kg (Parkes, Anaesth. Intens. Care, 15, 1997)

Avantages de l’anesthésie loco-régionale des voies aériennes * Maintien conscience * Maintien du tonus musculaire lingual et pharyngé * Réduction hypoxémie et hypercapnie (Dohi, J. Clin. An., 2, 1990)

Anesthésie loco-régionale Sédation/A.G. Quelle technique? Quelle technique? • Gel ou spray de lidocaïne • Nébulisation de lidocaïne • Blocs nerveux Sécurité • Propofol (titration, AIVOC) • Benzodiazépine (titration + flumazénil) • Morphine (titration + naloxone) • Halogéné Confort Le «bon» choix ? OXYGENATION TOUJOURS OBLIGATOIRE