DIAGNOSTIC et PRISE EN CHARGE PNEUMOTHORAX du NN DIAGNOSTIC et PRISE EN CHARGE DIU périnatologie (Dakar)

PLAN GENERALITES Définition Intérêt Rappel anatomique Physiopathologie DIAGNOSTIC Diagnostic positif Diagnostic de gravité CAT d’urgence Diagnostic différentiel Diagnostic étiologique PRISE EN CHARGE But Moyens Indications CONCLUSION

GENERALITES

Présence d’air dans la cavité pleurale Définition Présence d’air dans la cavité pleurale Période néonatale (0 à 28 jours) Poumon rétracté Pneumothorax

Intérêt: Epidémiologique: 1 à 2% NN pneumothorax spontané Incidence du PNO spontané est 2 fois plus élevé chez les garçons Plus grave chez le nouveau né prématuré Robert J. Mason, MD, V. Courtney Broaddus and al., Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition mai 2010

cause fréquente de DR chez les NN admis en réa

Intérêt: Urgence Défaillances respiratoire et circulatoire parfois, menaçant le pronostic vital Un geste salvateur : ponction exsufflation à l’aiguille

Rappel anatomique : Plèvre viscérale La cavité pleurale est un espace fermé virtuel, situé entre le feuillet pariétal accolé à la cage thoracique et la plèvre viscéral qui recouvre les poumons et s’invagine dans les scissures. Siège d’une pression négative < à la pression atmosphérique à cause de la pression exercée par la rétraction élastique du poumon. Plèvre viscérale

Physiopathologie: Communication entre espace pleural Bleb Communication entre espace pleural et voies aériennes à travers une brèche de la plèvre viscérale Bleb = hernie de la plèvre viscérale => rupture alvéoles par hyperpression et acheminement d’air à travers l’ interstitium comme une « bulle de chewing gum » à travers la plèvre viscérale qui ainsi fragilisé se rompt dans la cavité pleurale

Physiopathologie: Communication entre espace pleural et air ambiant à travers une brèche de la plèvre pariétale -Plèvre richement innervée => douleur et toux -↓ventilation des alvéoles pulm du fait de la rétraction du pmx qui se désolidarise ainsi du thorax et du diaphragme dont les mouvements ne lui sont plus transmis => signes de rétraction pulm (Silverman). Si PNO compressif ou bilatéral => ↑ pression intra thoraciq, plicature veine cave avec arrêt quasi complet du retour veineux => désamorçage pompe cardiaque => signes hémodynamiques, (TRC, bradycardie, hypotension,arrêt cardiaque…)

et rétraction pulmonaire Entrée d’air dans la cavité pleurale et rétraction pulmonaire La pression se positive et devient > à la pression ds les pmx => rétraction du pmx contre le hile se désolidarisant ainsi du thorax et du diaphragme dont les mouvements ne lui sont plus transmis =>↓ventilation des alvéoles pulm => signes de rétraction pulm (Silverman). Si PNO compressif ou bilatéral => ↑ pression intra thoraciq, plicature veine cave avec aavec arrêt quasi complet du retour veineux => désamorçage pompe cardiaque => signes hémodynamiques, (TRC, bradycardie, hypotension,arrêt cardiaque…) Plèvre richement innervée => douleur et toux

DIAGNOSTIC

Diagnostic positif: CDD: DR chez un NN jusque là Nl présentant un pb diagnostic Apparition ou aggravation d’une DR chez NN avec risque médical Bradycardie ou arrêt cardio-respiratoire Complication d’un acte médical Fortuite: examen physique, Rx thorax

Diagnostic positif: Signes cliniques: Toux sèche quinteuse, dyspnée variable selon l’importance de l’épanchement gazeux, cyanose Bombement hémithorax, asymétrie ampliation thoracique Tympanisme du coté atteint ↓ MV, assourdissement + déplacement controlatéral des BDC Tansillumination => halo de diffusion unilatéral

Diagnostic positif Transillumination A. Normal B. Pneumothorax

Diagnostic positif: Rx thorax (F/P/couché sur le coté sain): décollement pleural: hyperclarté homogène aérique sans élément vasculaire ou parenchymateux Poumon rétracté un aspect de « thymus volant » lobe thymique prenant l'aspect d'une aile se déployant vers l'extérieur, du côté du pneumothorax

Diagnostic de gravité Score de Silverman : « BB tire en geignant » Normale = 0/10 Gravité si ≥ 5/10 (≥ 3 chez le grand prématuré)

Diagnostic de gravité PNO minime bien toléré cliniquement PNO modéré Silverman 2-5 PNO compressif ou suffocant Silverman ≥ 5

PNO compressif ou suffocant Signes respiratoires Signes cardio-circulatoires Signes neuropsychiques Grande prématurité Pneumothorax bilatéral Signes de compression Rx

CAT en urgence désobstruction des VAS Aspiration gastrique 4 voies Drainage pleural à thorax fermé PNO minime: O2, surveillance PNO modéré: exsufflation PNO suffocant: exsufflation / drainage

Diagnostic différentiel: HERNIE DIAPHRAGMATIQUE: abdomen plat, bruits hydroaériques hémithoracique Rx => clartés digestives de l’hémi thorax G, raréfaction de l’air au niveau de l’abdomen, refoulement du parenchyme pulmonaire en haut et en dedans

Diagnostic différentiel: MALFORMATION ADÉNOMATOÏDE DU POUMON: DR, RCIU, infections respiratoires récurrentes Images kystiques à l’écho EMPHYSÈME LOBAIRE GÉANT: Contexte de NN hyperventilé Clartés bulleuses bien limitées focalisées dans un seul lobe ou diffuses dans les 2 champs pulmonaires Pathologie congénitale caractérisée par une prolifération anormale de tissu bronchique avec apparition de kystes pulmonaires du à un arrêt du développement pulmonaire vers la 6e semaine. La lésion est kystique le plus souvent unilatérale et atteint préférentiellement les lobes inférieurs.

Diagnostic étiologique: PNO IDIOPATHIQUE: rupture de blebs lors de l’↑pression intra thoracique contemporaine de l’accouchement PNO IATROGÈNE: complication lors de la ventilation mécanique ou manuelle à l’ambu, cathéterisme central par voie sous-clavière

Diagnostic étiologique: PNO LÉSIONNEL: complication d’une pathologie respiratoire sous jacente ( MMH, inhalation méconiale, infection pulm rarement, dysplasie bronchopulmonaire); Pathologie pulmonaire chirr (hernie diaphragmatique cgtal, emphysème cgtal hypoplasie pulm, malformation adénomatoide, kyste bronchogénique)

TRAITEMENT

But: Améliorer la fonction respiratoire et le confort du malade Prévenir ou traiter la suffocation Traiter la cause Eviter la récidive Moyens: Médicaux: O2 Repos Antalgiques Matériel d’exsufflation (épicrânienne G 21, robinet à trois voies, seringue de 20 ml) Matériel de pansement

Moyens: Antibiothérapie ventilation (CPAP nasal) Chirurgicaux: Drain pleural

Indications PNO minime: Repos, surveillance PNO modérée: Ponction exsufflation La ponction s'effectue au ras supérieur de la troisième côte pour ne pas léser le paquet vasculo-nerveux sous-costal. On perçoit un craquement au franchissement de la plèvre et l'aiguille est enfoncée jusqu'à la garde. En ouvrant le robinet à trois voies sur la seringue, on aspire l'air jusqu'au blocage du piston de celle-ci. Il est bon de laisser dans un premier temps l'aiguille en place, robinet à trois voies fermé côté enfant, pour voir si le pneumothorax se reproduit rapidement. 2ème EICA

Indications: PNO suffocant: exsuflation, drainage chirurgical à thorax fermé site de drainage est identique à celui de l'exsufflation, soit dans le deuxième espace intercostal, sur la ligne médio claviculaire antérieure.

Prévention: Naissance outborn = NN transférés des hôpitaux périphériques vers un hôpital niveau III et nés en dehors du travail du fait de la fréquence plus élevée de DR ds cette population et du mauvais monitorage des pr ventilatoire lors du transfert Naissance à terme en dehors du travail est également un facteur de risque Césarienne prédispose par l’absence de travail I. Girarda,*, C. Sommerb, S. Dahana, D. Mitancheza, P. Morville. Détresse respiratoire du nouveau-né à terme : quels facteurs de risque de développer un pneumothorax. Archives de Pédiatrie 2012;19:368-373

Prévention Risk factors of spontaneous PNO: There is an increased risk of spontaneous pneumothorax in preterm infants but any infant with an underlying respiratory illness is at risk of developing pneumothoraces as are infants exposed to mechanical ventilation or vigorous resuscitation attempts. Il ressort de cette revue qui traite la détresse respiratoire du NN Marin.O. Edwards , Sarah J. Kotecha, Sailesh Kotecha . Respiratory Distress of the Term Newborn Infant . Paediatric Respiratory Reviews (2012) Elsevier

Prévention: Bonne assistance des accouchements: maturation pulm, césarienne, programmée, amélioration du transfert Meilleure prise en charge de l’inhalation méconiale Priorisation de la ventilation à l’air libre, dans le cas échéant faire un bon monitorage de la ventilation assistée Y penser et le rechercher devant tout NN à risque et tout NN présentant une DR

Conclusion PNO chez le nouveau né passe svt inaperçu Origine mécanique nné++++++ la plus fréquente ATTENTION ventilation mal contrôlée Ponction-exsuflation aiguille geste salvateur

MERCI POUR VOTRE ATTENTION