Nouveaux cadres de coopération public/privé en radiologie Loi HPST Actualités juridiques et médico-légales en radiologie (Faculté Cochin) Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

Plan de l’intervention Apports de la loi HPST au partenariat public/privé Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010 Introduction « Notre système de santé repose sur une offre de soins publique et libérale complémentaires. (…) L’équilibre et la complémentarité entre la ville et l’hôpital, ainsi qu’entre le secteur public et l’offre de soins libérale, sont des éléments centraux de l’accessibilité, de la qualité, de l’efficience et de la pérennité de notre système de santé » Rapport de la Mission LEGMANN, Définition d’un nouveau modèle de médecine libérale, avril 2010 Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010 Introduction Quelques chiffres : A l’échelon national, 22% des postes de PH sont vacants (Données 2010 du CNG) Concernant la radiologie : 36,8% de postes vacants chez les temps pleins 44,6% de postes vacants chez les temps partiels Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010 Introduction Ambiguïtés de la loi HPST (1) « J’ai des tas d’idées brillantes et nouvelles, mais les brillantes ne sont pas nouvelles, et les nouvelles ne sont pas brillantes » Marcel ACHARD (1899 - 1974) Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010 Introduction Ambiguïtés de la loi HPST (2) Le texte joue sur les 2 tableaux : Etatisation pour le secteur privé (DGARS, etc.) Privatisation pour le secteur public (T2A, directeurs contractuels, etc.) Faire bouger les lignes ou brouiller les lignes ? Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé La loi HPST améliore-t-elle la coopération entre acteurs de santé ? 1. Le GCS de moyens (groupement de moyens) 2. Le GCS d’exercice (établissement de santé) 3. L’hôpital et les médecins libéraux : « l’amour libre » NB : Exeunt les Communautés hospitalières de territoire (nous n’en parlerons pas) Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 1. Le GCS de moyens Modifications mineures par HPST Domaine étendu : enseignement et recherche (intérêt pour les cliniques privées : obtenir un financement, travailler sur des protocoles expérimentaux) Attributions rénovées : MSP, MIGAC, CPOM Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 1. Le GCS de moyens Nature juridique ? Quand majorité des ES membres du GCS = publique → GCS public Et inversement Quid 50/50 ? Droit d’option ? Quid en cas de fluctuation ? HPST est muette sur ce problème essentiel Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 1. Le GCS de moyens Missions (extension et précisions) : - organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche (ex: pour mener un projet de construction d’un bâtiment de soins, - gérer une blanchisserie ou mettre en place un SI) ; réaliser ou gérer des équipements d’î commun (titualire de l’autorisation correspondante) - permettre les interventions communes de PM et PNM qui exercent leurs fonctions dans les établissements membres Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 1. Le GCS de moyens Règles financières ? Rien ne change Responsabilité des membres = indéfinie mais non solidaire : les membres sont tenus des dettes en proportion de leurs droits Pas de capital minimum exigé pour création Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 1. Le GCS de moyens Quelle composition ? 2 organes : AG / un administrateur AG : abandon de l’unanimité pour admission des nouveaux membres Administrateur : représentant légal du GCS AG peut créer des comités restreints pour faciliter la prise de DC Ø PM indépendante Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 2. Le GCS d’exercice Grande nouveauté de la loi = nouvelle catégorie Détenteur d’une autorisation d’activité de soins (Exeunt EML, PUI, MSP), le GCS devient ES (art. L.6133-7 CSP) Si un ES privé crée un GCS avec un ES public majoritaire, le GCS = public (application de toutes les règles de droit public). L’ES privé sera donc exclu de la gouvernance Seule concession : les libéraux siègent en CME Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 2. Le GCS d’exercice GCS de droit public = î limité pour les cliniques GCS ES ≠ mise en commun ms une amputation par création d’un 3ème ES Possibilité d’opter entre tarification publique et privée (art. L.6133-8 CSP) - décret à paraître Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 2. Le GCS d’exercice Si tarification publique, rémunération des libéraux versée par le GCS : le tarif de l’acte = réduit d’une redevance représentative des moyens mis à sa disposition par le GCS Si tarification privée, rémunération sous forme d’honoraires versés directement par l’AM au libéral et au GCS si médecin salarié Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 2. Le GCS d’exercice C’est le DGARS qui décide, en tenant compte de 3 critères : nature juridique de la majorité des membres nature juridique des membres majoritaires au K nature juridique des membres majoritaires aux charges de fonctionnement du GCS Rémunération des médecins : même mécanisme que dans le cadre des interventions croisées Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3. L’hôpital et les libéraux : « l’amour libre » HPST dessine de nouvelles relations ville/hôpital à travers plusieurs outils : 3.1- Les pôles de santé 3.2- Contrats entre libéraux et hôpitaux publics 3.3- Clauses de non-concurrence pour les PH 3.4- Quelques observations complémentaires Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.1- Les pôles de santé Article L.6323-4 CSP (création légale) Objet obligatoire : assurer une activité de soins de 1er et 2nd recours (de ville) Objet facultatif : participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire prévues par le schéma régional de prévention (PRS, arrêté par le DGARS) Composition possible : transversalité totale (réseaux de santé, centres de santé, maisons de santé, ES, ESMS, GCS, GCSMS) Financement : MSP + financements particuliers Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.2- Contrats entre libéraux et hôpitaux publics Possibilité ouverte à l’ensemble des professionnels libéraux Honoraires calculés de la même façon que pour les interventions croisées : Rémunération à l’acte par l’ES, dans la limite de l’acte CCAM et le cas échéant minoration d’une redevance (cela ressemble beaucoup au contrat d’exercice, dans une certaine mesure) Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.3- Clauses de non-concurrence pour les PH Les PH pourront se voir imposer une clause de non- concurrence Cette mesure s’applique aux seuls PH titulaires (Exeunt les internes) qui ont 5 ans d’ancienneté. Rien n’est dit sur la zone géographique concernée par la clause de non-concurrence (condition de licéité Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.4- Quelques observations complémentaires Exemple tiré de la loi HPST (projet de décret) : Hôpital + clinique = GCS de moyens porteur d’une demande d’autorisation en cardiologie interventionnelle. Il l’obtient. Conséquences : 1/ Si GCS public, le DGARS le transforme en EPS et le GCS Disparaît. Exeunt les partenaires initiaux. Un nouveau CH voit le jour… 2/ Si GCS privé, il devient clinique. Le GCS survit… Etonnant, non ? Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.4- Quelques observations complémentaires Proposition alternative : Pourquoi ne pas admettre que le GCS, dès lors qu’il est détenteur d’une autorisation d’activité de soins, soit gestionnaire d’un ES, à l’image des associations gérant les ESPIC, ou que des SA gérant des cliniques, ou que des CCAS gérant des EHPAD ? Avantage : outil public et privé, à but non lucratif, associant tous les acteurs, avec mixité (éco, soc, stratégique) et gestionnaire d’ES. Le GCS se maintiendrait. Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.4- Quelques observations complémentaires GCS : la méfiance s’impose car ils peuvent être imposés par les ARS GCS de moyens : règle / GCS d’exercice : exception Objectif initial de HPST : sauver l’hôpital public (ex. contrat libéraux/hôpital) Pénurie de médecins se fonde sur la vacance de postes Cet indicateur ≠ significatif En réalité, l’hôpital continue de créer des emplois ; les cliniques continuent d’en perdre (d’où riposte FHP-MCO) Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé 3.4- Quelques observations complémentaires L’hôpital public a tout pour séduire les libéraux : rémunération pour la PDS rémunération pour les activités transversales et la FC Q° : manière détournée de réformer le statut des PH ? Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.1 Un accord entre un groupe libéral et un CH : un pari réussi II.2 Un cabinet libéral dans un CH II.3 La création d’une société de téléradiologie d’urgence II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer l’activité libérale des PH Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.1 Accord entre un groupe libéral et un CH : un pari réussi Besoins d’un CH en IDF (zone dense) : renforcer ses filières cancérologiques et de radiologie interventionnelle (population croissante) Q° : comment articuler dépistage du cancer du sein et prise en charge des patientes atteintes de ce cancer ? Besoins d’un groupe de MRL : élargir l’activité dominante de dépistage aux populations qui n’en bénéficient pas encore Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.1 Accord entre un groupe libéral et un CH : un pari réussi Etapes du rapprochement : Définition préalable d’un projet médical commun et d’une charte qualité Conclusion d’une convention par laquelle l’imagerie du sein sera assurée par les libéraux et la prise en charge des patientes est orientée vers le CH Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.1 Accord entre un groupe libéral et un CH : un pari réussi Résultats observés : Augmentation significative de l’activité des 2 partenaires sur le territoire de santé par optimisation de l’équipement Concentration des ressources radiologiques du CH sur la prise en charge des patients consultants de l’hôpital Amplification du projet par rapprochement physique des différents sites, à l’occasion de travaux de regroupements engagés de part et d’autre Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.2 Un cabinet libéral dans un CH Situation géographique : Zone géographiquement enclavée et socialement défavorisée du Nord Donnée préexistante : Le CH ne dispose plus de radiologues et il s’est regroupé sur un seul site avec la clinique privée avoisinante Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.2 Un cabinet libéral dans un CH Décision des MRL : Fermeture de leur cabinet Avantages : Réalisée en mode libéral, en temps réel, l’activité évite les délais d’examens et diminue la DMS Les examens sont facturés par la structure libérale à l’hôpital Coût pour l’hôpital < coût du maintien artificiel d’un service hospitalier d’imagerie au moyen de remplaçants Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.2 Un cabinet libéral dans un CH Genèse de l’initiative : Soutien fort de l’ensemble des composantes de la profession (libérale, publique, notamment HU) dans la région qui se sont engagées auprès des tutelles pour son aboutissement Destin de l’initiative : Solidification de l’offre de soins locale par une difficile acquisition de scanner Attractivité de nouveaux MRL et limitation des déplacements des médecins et patients 1er refus ARH → nouvelle demande d’IRM à champ modéré Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.3 La création d’une société de téléradiologie d’urgence (IMADIS - Lyon) Genèse de l’initiative : Un groupe de jeunes radiologues hospitaliers a créé une SELARL qui permet à tous : les patients, d'avoir accès aux compétences médicales radiologiques nécessaires, quelle que soit leur localisation géographique les hôpitaux, de maintenir de façon continue le principe d'une permanence des soins radiologiques les services d'urgences, de bénéficier d'analyses et de diagnostics rapides Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.3 La création d’une société de téléradiologie d’urgence Un fonctionnement simplifié : Garde de nuit d’un radiologue sur place au sein du Centre d’Imagerie Téléradiologique. La procédure de prise en charge est la suivante : Demande d'examen envoyée sous forme de formulaire par le médecin du service des urgences, Validation de la légitimité médicale de la demande par le téléradiologue (possibilité de refus argumenté si besoin) Attribution, par le téléradiologue, du protocole d'examen, Réalisation de l'acte par le manipulateur, supervisé à distance par le téléradiologue, et localement par le médecin demandeur, Transfert des images, CR d'interprétation envoyé sous forme de .pdf avec signature électronique du téléradiologue. Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.3 La création d’une société de téléradiologie d’urgence Dans chaque Centre Hospitalier partenaire, le bon fonctionnement du système est notamment assuré par : Des sessions régulières de formation à la téléradiologie et à ses outils spécifiques pour les équipes de manipulateurs radiologiques et de médecins urgentistes qui assurent la grande proximité des équipes, De systèmes d'assistance (protocoles à télécharger, tutorats vidéo, fiches d'incidents) Des outils d'évaluation qui complètent le dispositif et permettent d'adapter les modalités de collaboration Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.3 La création d’une société de téléradiologie d’urgence Avantages de la démarche : Qualité des diagnostics, Rapidité des CR d'interprétation, Transferts sécurisés respectueux des recommandations du G4 et du CNOM, Traçabilité des échanges, Sauvegarde sécurisée des données, Archivage, Sécurité informatique Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.3 La création d’une société de téléradiologie d’urgence De façon générale, la téléradiologie a deux usages : 1/ Le télédiagnostic ou la téléconsultation 2/ La télé-expertise (« hyper-expert ») 1/ Avantage (tutelles) : abolir les distances pour accéder les endroits difficiles d’accès, les sites éloignés, les maisons de SSR Risque (tutelles) : téléradiologie = affichée comme réponse à une nouvelle politique économique de santé 2/ Avantage : réponse à l’exercice isolé de certains MRL / réponse à l’incapacité de disposer de toutes les compétences requises sur un site donné, public ou privé (cause : organisation par organes) / réponse au refus par le patient de la perte de chance / ubiquité… Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer l’activité libérale des PH Dans un grand CH, comptant une équipe de 8 MR, le chef de service a tenté de structurer l’activité libérale des PH en dotant ces derniers d’un statut de PH temps partiel : activité hospitalière pour les hospitalisés / activité libérale pour les externes Proposition d’une activité libérale mutualisée, encaissée sur compte Unique commun et redistribué de façon égale entre participants Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer l’activité libérale des PH Nombreuses difficultés : Impossibilité légale pour un PH temps partiel d’exercer le reste de son activité en libéral sur le site de son activité principale (obstacle majeur à la réorganisation de l’imagerie à l’hôpital) Valorisation économique de l’activité (nécessité de comptabiliser en activité externe l’activité des urgences sinon les revenus générés par l’activité libérale = insuffisants). Les PH avaient pris pour base de reversement les conditions fixées pour l’activité libérale des PH temps plein, solution défavorable au CH Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer l’activité libérale des PH Nombreuses difficultés : Difficulté de mettre les PH en masse commune : certaines activités étant plus rémunératrices que d’autres, il est indispensable de partager les honoraires entre les praticiens Nécessité d’une réversibilité du statut (demandée par le CNOM) et l’information du patient qu’il va passer « en clientèle privée », même quand celle-ci est réalisée dans les mêmes conditions, notamment financières, que l’activité hospitalières Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer l’activité libérale des PH Résultat : Le chef de service s’est replié sur une structuration de l’activité libérale dans le cadre des 2 demi-journées légales autorisées pour les PH temps plein Conséquences : Les PH intéressés se sont portés sur l’imagerie en coupe → PB immédiat d’accès aux équipements (cette activité libérale ne peut se réaliser que dans le cadre des moyens de l’hôpital) Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer l’activité libérale des PH Autre difficulté : Le scanner étant partagé avec les MRL, l’octroi de 6 demi-journées aux 3 PH désireux de réaliser de l’imagerie en coupe privait l’hôpital de quasiment toute vacation « hospitalière » pure Quelle(s) solution(s) : Pour résoudre cette solution, il faudrait : augmenter le nombre de scanners et d’IRM (difficultés du SROS EML), indispensable à la qualité de la prise en charge des malades selon le Guide du bon usage des examens d’imagerie Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010

Merci de votre attention Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 15-04-2010