L’avis cardiologique avant un certificat de non-contre-indication à la pratique d’un sport Quand et pourquoi ? Dr Jean-Paul BELLEFLEUR Dr Philippe COUTURIER Dr Alain HUBERT Dr Christophe JENNESSEAUX Dr Alexandre KOROGLU

Quelques chiffres 11 millions de licenciés 20 millions de pratiquants 1000 décès/an (sur 50 000 morts subites/an en France, toutes causes confondues) Aube (300.000 h) : un par semaine… La France n’est pas la patrie de l’épidémiologie, ni des études observationnelles…Ces chiffres sont souvent issus de comparaisons avec d’autres pays, et de recoupements. Des chiffre plus bas sont parfois publiés, mais ils correspondent souvent à des décès survenant dans des conditions particulières, notamment lors de compétitions officielles. Ils sous estiment donc la réalité du nombre TOTAL des décès.

Définition de la mort subite du sportif Inattendue Début des symptômes pendant ou immédiatement après un effort (1 heure) Décès dans l’heure qui suit le début des symptômes Non traumatique Dans cette définition, seul le délai de survenue du décès peut être discutée: un patient réanimé d’un arrêt cardiaque, restant dans un coma décérébré et décédant 48 heures plus tard doit certainement être ajouté aux statistiques.

Sportifs de haut niveau Les autres 10 cas/an <35 ans 1 femme / 2 à 3 hommes Rythmique QT long ou court WPW Brugada CMH Myocardite Anomalie coronaire congénitale +/- dopage Médiatisation  législation Filières de surveillance fédérale 990 cas/an >35 ans 99% d’hommes Athérome coronarien Facteurs de risque +/- dopage… Aucune législation Vus à votre cabinet L’immense majorité des gens décédant pendant la pratique sportives sont des sportifs « du dimanche », d’âge mûr, « athéromateux qui s’ignorent », alors que les médias ne réagissent qu’aux rares décès des sportifs de haut niveau. Les modifications des législations qui succèdent à l’émotion médiatique protègent les sportifs de haut niveau, notamment les jeunes engagés dans les filières de détection des fédérations. C’est certainement utiles, mais il ne faut pas compter là-dessus pour faire baisser les statistiques, puisque cette législation ne concerne pas le plus grand nombre des gens « à risque »… Pour détecter les pratiquants « en danger », le généraliste est en première ligne, puisque c’est lui qui signe les licences (« certificat de non contre indication à la pratique sportive, y compris en compétition ») On retrouve les reflexes « basiques » de la cardiologie = rechercher les facteurs de risque: tabagisme: il suffit de poser la question! HTA: il suffit de la mesurer, si besoin de faire une auto surveillance tensionnelle sur quelques jours. Hypercholestérolémie et diabète: là, c’est le laboratoire de biologie qui répond. Oui, mais qu’elle fédération demande à ses « seniors » de faire une prise de sang avant signature de licence ??? Demander un ECG sans demander de bilan glucido-lipidique, c’est mettre la charrue devant les bœufs! C’est une demi-mesure qui rassure faussement. En fait, soit le risque cardio-vasculaire global est faible, et l’ECG ne sert à rien, soit il est élevé, et c’est un test d’effort qu’il faut faire.

RIEN Observation n°1 Homme de 35 ans Equitation, saut d’obstacles Non-fumeur Pas d’hérédité 13/8 Biologie normale Le risque cardio-vasculaire est faible. En l’absence de symptôme, aucun examen n’est nécessaire. RIEN

… Observation n°2 Homme de 52 ans Fume 1 paquet/jour depuis le service militaire OMI depuis 15 jours Essoufflé depuis quelques mois (ne pratique plus le tennis ni le vélo depuis un an parce qu’il a mal au dos) TACFA : le bilan révèle une CMNO… Voilà un homme qui était en danger lorsqu’il faisait du sport, en croyant se faire du bien! Cette arythmie lui à peut-être sauver la vie! Et le médecin qui signait sa licence a peut-être échappé à un procès… …

Portrait-robot du patient « à risque » Homme >40 ans Aucun antécédent Asymptomatique Ne voit jamais de médecin Pas de biologie Pressé : match demain… REGLE D’OR : NE JAMAIS SIGNER DE LICENCE A LA VA-VITE « POUR DEPANNER UN AMI ». Qu’il soit fumeur ou pas ne change rien, qu’il ait 13/8 ou 18/10 non plus: il peut être non fumeur, avoir 13/8, et avoir 4 g/l de cholestérol et 2 g/l de glycémie: ne signez rien sans biologie!

Conduite à tenir Certificat valable 8 jours Biologie Revoir : RCVA ??? EAL Glycémie Ionogramme sanguin et créatininémie si la TA est élevée Revoir : RCVA ??? ECG + Epreuve d’effort Homme >40 ans, femme >50 ans 2 facteurs de risque ou 1 facteur de risque « sévère » Si le patient à le moindre symptôme (essoufflement, palpitations), ne rien signer du tout, quitte à se brouiller avec lui… L’attitude proposée ne repose sur aucun texte législatif ou réglementaire: c’est une conduite qui paraît logique et prudente.

Exemple de table de calcul du RCVA Plusieurs tables comparables existent, par exemple celle de Framingham « européennisée ».

Cas particulier n°1= patient suivi en cardiologie Pathologie cardio-vasculaire identifiée Risque personnel connu Bilan régulier Epreuve d’effort si besoin Conseils et traitements adaptés Paradoxalement, le patient « cardiaque » connu et correctement suivi n’est pas celui qui est le plus en danger! Situation contrôlée

Interrogatoire: symptômes? Examen clinique: signes artériels? Cas particulier n°2 = reprise d’une activité sportive après 10 ans d’abstention Interrogatoire: symptômes? Examen clinique: signes artériels? Biologie: EAL, glycémie, +/- iono créat Il faut avoir l’épreuve d’effort « facile » lors d’une reprise d’activité sportive après une longue interruption, surtout si on sent chez le patient l’envie « d’en découdre avec les p’tits jeunes » RCVA =?

Cas particulier n°3 = enfants : totalement différent Souffle Malaise ou palpitations, pendant ou après l’effort Avis cardiologique quasi systématique ECG Echo +/- Epreuve d’effort +/- Holter ATTENTION: enfant = prudence +++: un accident grave ne sera pas pardonné. Il faut notamment bien rechercher les antécédents familiaux, beaucoup de maladie rythmologiques pouvant être génétiques ( QT long, syndrome des Brugada,CMH). Mais pas toutes ( WPW, DVDA)… On peut légitimement se poser la question d’un ECG systématique vers 10-12 ans. Mais il est certainement inutile de répéter des examens qui sont normaux tout les ans… UN POINT DE DETAIL QUI N’EN EST PAS UN: pour la pratique du sport à l’école, aucun certificat n’est demandé! En revanche , un certificat est demandé pour être dispensé de sport. Si vous refuser de signer une licence à un enfant pour qui vous demander des examens plus approfondis (par exemple un avis cardiologique), vous devez logiquement faire un certificat de dispense de sport à l’école en attendant la réponse…

10 règles d’or du club des cardiologues du sport Je respecte toujours un échauffement de 10 minutes avant de réaliser un effort Je bois 3 gorgées d’eau toutes les demi-heures, à l’entraînement comme en compétition J’évite les efforts intenses par des températures extrêmes (<-5°, >30°) Je ne fume jamais deux heures avant ou deux heures après un effort Je ne prends pas de douche très froide après un effort Je ne fais pas d’effort intense dans les 8 jours après une grippe Je pratique un bilan cardiologique avant de reprendre une activité sportive (homme >35 ans, femme >45 ans) Je signale à mon médecin toute douleur dans la poitrine ou essoufflement à l’effort Je signale à mon médecin toute palpitation pendant ou après l’effort Je signale à mon médecin tout malaise pendant ou après l’effort AFFICHE EDITEE AVEC LE SOUTIENT DES LABORATOIRE BAYER ET SANKIO. DEMANDEZ EN PLUSIEURS EXEMPLAIRES AUX VISITEURS MEDICAUX, placarder la dans votre salle d’attente, mais aussi dans les vestiaires des clubs de sport que vous fréquenter!

Conclusion 1 Pour réduire le nombre de décès chez les sportifs, c’est des « vieux » dont il faut s’occuper (la loi s’occupe déjà des jeunes!) C’est finalement très simple, car cela ressemble à la cardiologie «ordinaire»: c’est le calcul du risque cardio-vasculaire global L’erreur la plus fréquente est « d’oublier » le bilan glucido-lipidique: c’est facile à corriger!

Conclusion 2 La signature d’un certificat engage la responsabilité du médecin Après un décès, c’est la veuve que l’on a devant soi (et son avocat…) Prudence / Méfiance Bon sens Rigueur

Un décès, c’est triste, mais on peut quand même rire un peut. Ne sous-estimer pas le dopage chez les amateurs et chez les vétérans…