SURVEILLANCE BIEN-ÊTRE FŒTAL François BEAUDOIN, MD, FRCSC Obstétricien-gynécologue CHU mère-enfant Sainte-Justine U. De Sherbrooke Juin 2011

Objectifs À la fin de cette présentation, vous seriez capables de discuter de Causalité en obstétrique Limites des méthodes diagnostics en obstétrique Les rudiments du monitoring foetal

Est-ce bien en travail que tout se joue? MONITORING FOETAL Est-ce bien en travail que tout se joue?

Scénario Élise est enceinte de nouveau et elle est très inquiète. Son premier bébé, Julien, est né il y a 4 ans et il est sévèrement handicapé. Il souffre de paralysie cérébrale… Elle veut tous les tests pour être certaine que celui-ci soit normal !

Scénario Élise est enceinte de nouveau et elle est très inquiète. Son premier bébé, Julien, est né il y a 4 ans et il est sévèrement handicapé. Il souffre de paralysie cérébrale… Elle veut tous les tests pour être certaine ? que celui-ci soit normal

Scénario Quelle est la première question que va lui demander son obstétricien?

Scénario Quelle est la première question que va lui demander son pédiatre?

Scénario Quelle est la première question que va lui demander son avocat?

Comment s’est passé votre accouchement ?? Scénario Comment s’est passé votre accouchement ?? Bien sûr !!

? % des enfants qui viennent au monde avec des anomalies? MONITORING FOETAL ? % des enfants qui viennent au monde avec des anomalies?

? % des enfants qui viennent au monde avec des anomalies? MONITORING FOETAL ? % des enfants qui viennent au monde avec des anomalies? 4 %

? % des enfants qui viennent au monde avec une paralysie cérébrale?

? % des enfants qui viennent au monde avec une paralysie cérébrale? 0.1% ou 1 pour 1 000

Paralysie cérébrale C’est LE marqueur de l’asphyxie avec atteinte neurologique irréversible

ni les troubles du comportement, Paralysie cérébrale Pas l’épilepsie, ni le retard mental, ni l’A.V.C., ni l’hydrocéphalie, ni les troubles du comportement, ni l’autisme

Paralysie cérébrale 50% à 70% des cas, les parents « réalisent » qu’il y a un problème vers l’âge de 6 mois

Boisvert c. Laurin, Champagne et al Le juge a retenu Malgré l’état de l’enfant et la peine des parents, son rôle est d’appliquer les règles de droit Pas de fautes évidentes Pas de lien de causalité

Mais l’atteinte est présente avant le début du travail Paralysie cérébrale 20% des cas, l’enfant a un comportement anormal à la naissance (tracé anormal ou aberrant à l’arrivée, liquide méconial à l’arrivée) Mais l’atteinte est présente avant le début du travail

20% des cas, l’enfant semble normal en début de travail Paralysie cérébrale 20% des cas, l’enfant semble normal en début de travail 10% vont présenter une anomalie durant le travail qui n’aura pas de lien avec l’atteinte

Paralysie cérébrale 10% des cas qui restent 5% vont présenter une anomalie durant le travail qui ne sera pas traitable (prématurité, cordon, décollement, rupture utérine)

Paralysie cérébrale La salle d’accouchement idéale va réduire de 5% les taux de paralysie cérébrale

Atteinte anté natale (80% ): Paralysie cérébrale Atteinte anté natale (80% ): Infections virales Placenta Malformations Accident de cordon Prématurité

Est-ce bien en travail que tout se joue? MONITORING FOETAL Est-ce bien en travail que tout se joue?

MONITORING FOETAL Le monitoring fœtal, en travail, est la science qui consiste à obtenir des signaux du bébé qui nous renseignent sur son comportement à l'intérieur de l'utérus de la mère pendant le processus du travail, avant la naissance. Il s'agit d'obtenir l'enregistrement du cœur fœtal et des variations du rythme du cœur fœtal à l'aide de méthodes externes, comme des appareils aux ultrasons, qui transforment, en signal électrique, les signaux émis par la turbulence du sang au niveau cardiaque ou des gros vaisseaux chez le fœtus. En fait, il s'agit d'enregistrer de façon continue le pouls du bébé.

MONITORING FOETAL Après tout, ce n’est que de tenter d ’évaluer l ’oxygénation du bébé en surveillant son pouls!

MONITORING FOETAL Après tout, ce n’est que de tenter de prédire l ’avenir neurologique du bébé en surveillant son pouls!

MONITORING FOETAL Un intensiviste qui se contenterait de prendre le pouls de son patient aux S.I. pour le suivre et ajuster ses traitements passerait pour un clown et un incompétent !

Et pourtant, c ’est ce qu’on pratique dans une salle d ’accouchement! MONITORING FOETAL Et pourtant, c ’est ce qu’on pratique dans une salle d ’accouchement!

MONITORING FOETAL Ça ne demeure que le pouls du patient! Attention à une sur-interprétation (↑ taux de c/s) Il faut compléter avec le jugement clinique, une présence, la réévaluation, la consultation, et autres (Ph, clinique, âge grossesse, oxymétrie...)

MONITORING FOETAL Depuis que le monitoring fœtal a été mise au point au début des années ‘50 et depuis qu‘il a été appliquée universellement au début des années ‘70, beaucoup d'études ont été publiées sur les avantages de l'enregistrement du cœur fœtal comme méthode de monitoring fœtal, de même que sur les limites de cette méthode: les taux de c/s sont passés de 5 à 25 %!

MONITORING FOETAL les taux de p.c. sont restés stables à 0.1% Césarise-t-on les bonnes patientes?

MONITORING FOETAL les taux de p.c. sont restés stables à 0.1% Césarise-t-on les bonnes patientes? Diminue les risques dans les grossesses à risques La survie des grands prématurés explique la stagnation des taux

MONITORING FOETAL Les signes rassurants sont les suivants : Rythme de base entre 120 et 160 battements par minute. Variabilité préservée à court terme. Variabilité préservée à long terme. Présence d'accélérations du cœur fœtal.

MONITORING FOETAL certains pré-requis sont nécessaires chez le bébé : son cerveau doit être normal développement normal son cœur doit être normal son état d’oxygénation doit être normal  

MONITORING FOETAL Signaux d'alerte pour le clinicien sur le tracé : Rythme cardiaque fœtal inférieur à 120 ou supérieur à 160 battements par minute. Diminution de la variabilité à court terme si associée à des décélérations. Présence de décélérations tardives (quatre critères : répétitives, survenant après le nadir de la contraction, récupération seulement après la fin de la contraction, récupération lente). Présence de bradycardie fœtale persistante.

MONITORING FOETAL

DÉCÉLÉRATIONS TARDIVES Hypoxie Captée par les récepteurs à O2 du cerveau du bébé Réponse sympathique, élévation T.A. Captée par les barorécepteurs, diminution du R.C. Double réflexe explique le délai (« tardif») À une longue, dépression myocarde, n ’est plus « compensée» par para-sympathique

DÉCÉLÉRATIONS TARDIVES Peu significatives sans perte de une variabilité 50% faux positifs

PERTE VARIABILITÉ Cerveau intact Cœur intact Oxygénation Balance entre sympathique et para sympathique Affectée par Rx, sommeil, malformations, atteinte antérieure, âge gestationnel, tachycardie

PERTE VARIABILITÉ En cas d ’ASPHYXIE Sympathique et para sympathique sont affectés. Para-sympathique devient dominant. Isolée: peu significatif; rechercher autres causes Associée à des tardives: passer en mode action

Ph (mesure de l’acidité) Sang du cordon (artère ombilicale) Cuir chevelu du bébé Normal 7.28 (asphyxie sévère: < 6.99) ↓ avec le CO² et l’acide lactique qui ↑

MONITORING FOETAL L ’asphyxie ne produit pas de dommage cérébral à moins qu ’elle ne se prolonge (Ph 0.01/min) L ’hypotension chez un bébé produit un dommage cérébral très rapidement (Ph 0.04/min)

MONITORING FOETAL En présence d ’asphyxie, certains bébés ne compensent pas bien: le prématuré le bébé infecté le bébé déjà affecté le R.C.I.U.

MONITORING FOETAL tracé

Boisvert c. Laurin, Champagne et al Fumeuse Néglige ses dernières visites (juillet) Bébé bouge moins Tracé plat avec décélérations épisodiques Omni consulta l’obstétricien… Qui consulte le gynéco… Qui ordonne une c/s… Qui a lieu 4 heures après l’arrivée

Boisvert c. Laurin, Champagne et al Pas de Ph sur le sang du cordon Apgar 5-7-8, poids de 2 500 kg Bébé va bien, congé 4e jour À 6 mois, ne lève pas la tête Sévèrement handicapé

Boisvert c. Laurin, Champagne et al Poursuite ($6 000 000) RCIU manqué par le médecin qui faisait suivi Longs délais en salle accouchement

Boisvert c. Laurin, Champagne et al Le juge a retenu L’expert des demandeurs a manqué un écho Aucune preuve que l’état du bébé s’est détérioré durant son long séjour en salle d’accouchement

Boisvert c. Laurin, Champagne et al Le juge a retenu Malgré l’état de l’enfant et la peine des parents, son rôle est d’appliquer les règles de droit Pas de fautes évidentes Pas de lien de causalité