Date limite de réponse : Vendredi 20 octobre 2017 Formulaire de candidature TROPHEES INITIATH’IV 2017 Date limite de réponse : Vendredi 20 octobre 2017 Remise des trophées le jeudi 16 novembre 2017 lors de la clotûre de la manifestation Handi lill’Ympics

ETABLISSEMENT Coordonnées Interlocuteur Nom : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone : fax : Activité : Effectif équivalent temps plein : Nombre de salariés bénéficiaires de l’obligation d’Emploi : Taux d’emploi de travailleurs handicapés : Accord agrée avec la DIRECCTE : oui  non :  Sous traitance ESAT / EA : oui  non :  Accueil de stagiaires : oui  non :  Interlocuteur Nom : Prénom : Fonction : Téléphone direct : E-mail : Trophées initiaTH’iv 2017

Description de la démarche Contexte de départ Descriptif du contexte de départ, les objectifs, les motivations pour engager cette action : Description de la démarche Moyens mis en œuvre, étapes…. : Trophées initiaTH’iv 2017

Implication et rôle des acteurs de l’entreprise Rôle des acteurs de l’entreprise dans la démarche (direction, encadrement, salarié, CHSCT…) : Implication des partenaires du réseau des professionnels Qui vous a accompagné ? : AGEFIPH  Pôle Emploi Cap Emploi  Mission Locale SAMETH  Entreprise de travail temporaire Alther  Organisme de formation ESAT - EA  OPCA MDPH  Autre : Trophées initiaTH’iv 2017

Bilan de l’action menée Comment vous ont-ils aidé ? Bilan de l’action menée Résultat(s) obtenu(s) : Point(s) fort(s) de l’action : Difficulté(s) rencontrée(s) pour la mise en œuvre : Trophées initiaTH’iv 2017

Accord de l’entreprise Je soussigné(e) agissant en qualité de De l’entreprise Présente la candidature de notre société aux trophées initiatTH’iv 2017 et autorise à ce titre toute communication qui sera faite sur notre entreprise autour de cet événement. J’ai bien noté qu’en posant notre candidature : Nous autorisons l’AGEFIPH et le FIPHFP à diffuser une fiche de synthèse de notre dossier aux membres du jury et au grand public lors de la manifestation Handi Lill’Ympics. Nous acceptons par avance l’utilisation de nos noms, photographies, logos, diaporama dans tous documents liés à la manifestation Handi lill’Ympics sans que cette utilisation puisse ouvrir droit à d’autres droits que le prix gagné. Si l’entreprise est lauréate : Nous nous engageons à nous rendre disponible pour l’événement le 16 novembre 2017 de 14h à 17h, à présenter au public notre démarche dans le cadre des ateliers prévus à cet effet et à répondre aux sollicitations des médias Date : Cachet : Signature Trophées initiaTH’iv 2017

Dossier à retourner avant le vendredi 20 octobre 2017 à l’adresse mail suivante : handilillympics@gmail.com Trophées initiaTH’iv 2017