Vendredi 9 juin 2006 – XVème journée du REDO – HIA Brest Liens entre plaintes somatiques et troubles psychiques dans le cadre des douleurs chroniques France MARCHAND-CADALEN Consultations douleurs chroniques rebelles CHU Brest et CH Lannion - Trestel Vendredi 9 juin 2006 – XVème journée du REDO – HIA Brest

Symptôme clinique et clinique du symptôme

Le rapport au temps

LE MALADE les troubles psychiques le nomadisme médical l’inobservance Qualité de vie  LE MEDECIN   le désintérêt pour le malade la routine le découragement le déni le désir d’abandon l’esprit de revanche l’hostilité…

Maladies chroniques le retentissement sur la qualité de vie le retentissement sur l’état psychique  des difficultés d’observance thérapeutique

L’histoire du malade  répercussions sur les tâches psychologiques et sur l’intensité de la douleur Les comorbidités individuelles  dépression, troubles du sommeil, anxiété Les effets secondaires  en fonction de l’expérience passée du patient et de son seuil d’acceptabilité

A quel moment le somaticien fait-il appel au psychologue ? - quand il se rend compte que le traitement antalgique échoue ou est peu efficace? - immédiatement quand il constate qu’il fait face à un patient atteint de douleurs chroniques ? - devant les conséquences des douleurs sur le plan psychique ? - quand il constate que le patient n’observe pas son traitement ? - en tant que roue de secours quand il se trouve confronté à ses limites ? - jamais…

Le processus de chronicisation de la douleur LA DOULEUR EST UNE EXPERIENCE SENSORIELLE ET EMOTIONNELLE DESAGREABLE ASSOCIEE A UN DOMMAGE TISSULAIRE REEL OU POTENTIEL, OU DECRITE EN TERME D’UN TEL DOMMAGE (IASP) Quid du temps ?

La douleur : phénomène perceptif neuropsychologique - qui s’inscrit dans un temps relatif.

1 - La dimension temporelle douleur aiguë / douleur chronique nociception / hyperalgésie

Nociception / Douleur aiguë / Douleur chronique

1er relais au niveau de la corne postérieure de la moelle

Nociception / Douleur aiguë / Douleur chronique

2ème relais au niveau du tronc cérébral

Nociception / Douleur aiguë / Douleur chronique

3ème relais au niveau du thalamus

Nociception / Douleur aiguë / Douleur chronique

2 – La dimension perceptive

Dimension perceptive Comportement douloureux Souffrance Douleur Nociception Stimulus nociceptif Dimension perceptive

3 – Dimension psycho-sociologique

Douleur chronique rebelle Intégration perceptive Intégration émotionnelle Intégration cognitivo-comportementale Mémoire de la douleur Expression subjective de la douleur Langage du corps Les mots pour le dire Le vécu de la douleur souffrance, jouissance, désir, masochisme, résignation, sublimation, dépression… Intégration Douleur chronique rebelle Nociception Expression Message nociceptif périphérique Perception douloureuse Sensibilisation périphérique et centrale Niveau médullaire, sous cortical, cortical

Répercussions familiales, socio-professionnelles Anxiété / Dépression Fatigue Troubles du sommeil Inactivité Contracture musculaire Douleur chronique rebelle

Douleur aiguë symptôme chronique syndrome Finalité biologique Utile, protectrice Inutile Mécanisme générateur Unifactoriel Plurifactoriel Réactions somatovégétatives Réactionnelles Habituation Composante affective Anxiété Dépression Comportement Réactionnel Renforcé Modèle Médical classique Pluridimensionnel, somato-psycho-social Objectif thérapeutique Curatif Réadaptatif D’après Bourreau

Le support bio-psycho-sociologique Biologique Facteurs g é n tiques Facteurs pr et p rinataux (infectieux, endocriniens, m taboliques, vasculaires) Substrat neuroanatomique Neurotransmission Socioculturel Niveau socio conomique Stabilit familiale Mod è les ducatifs Coh sion sociale Groupe ethnique d ’ appartenance Travail/ Chômage Syst mes de valeurs Environnement socio - Psychologique Relations avec les parents et la fratrie Relations d objet Identit personnelle Estime de soi Capacit s adaptatives Support bio psycho sociologique Le support bio-psycho-sociologique

Processus de chronicisation des douleurs Répercussions somesthésiques et somatiques Modifications des schémas perceptifs nociceptifs au niveau du diencéphale Déconditionnement à l’effort Répercussions professionnelles Arrêts de travail Moindres performances Perte de salaire Chômage Processus de chronicisation des douleurs Répercussions socio-familiales Amoindrissement du rôle de parent (père ou mère) Impuissance Désocialisation Divorce Répercussions psychologiques Dévalorisation Perte de l’estime de soi Syndrome anxio-dépressif Plaintes Demande de soins

Les douleurs chroniques rebelles sans support lésionnel Lésion  Douleur  Diagnostic  Traitement  Guérison

Répercussions au niveau encéphalique Douleurs chroniques rebelles sans support lésionnel Répercussions au niveau encéphalique  l’apport de l’imagerie fonctionnelle

Répercussions au niveau psycho-affectif Le sens de la plainte Douleurs chroniques rebelles sans support lésionnel Répercussions au niveau psycho-affectif Le sens de la plainte La plainte n’est pas la demande. Pensez à demander « qu’attendez-vous de… »

Répercussions au niveau cognitivo-comportemental Douleurs chroniques rebelles sans support lésionnel Répercussions au niveau cognitivo-comportemental Comportement inadapté : vers le handicap fonctionnel

Répercussions au niveau social Douleurs chroniques rebelles sans support lésionnel Répercussions au niveau social Entourage, employeur, Sécurité Sociale, justice… Bénéfices secondaires Facteurs d’entretien de la chronicité

De l’examen clinique au traitement : l’apport de la psychologue

L’empathie

COMPRENDRE - La plainte Histoire du malade Notion de terrain Apports de l’examen clinique EVALUER AIDER A SOULAGER Contrat thérapeutique Éducation à la santé et à se soigner

Diplôme Universitaire Évaluation et traitement des douleurs Faculté de Médecine de Brest Responsables Dr N. Mimassi – Dr B. Quinio nagi.mimassi@chu-brest.fr bertrand.quinio@chu-brest.fr

DIPLOME UNIVERSITAIRE Comorbidités Organiques et Psychiatriques   DIPLOME UNIVERSITAIRE Comorbidités Organiques et Psychiatriques Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Directeurs de l’enseignement Pr JF Allilaire, Service de Psychiatrie Pr JC Piette, Service de Médecine Interne Responsable Dr D Marra donata.marra@psl.ap-hop-paris.fr Coordinateurs: Dr B Lebrun-Vignes, Service de Pharmacologie Dr M Rolinat, Département de Médecine Générale Dr B Claudel, Service de Psychiatrie

Blog http://douleurchronique.canalblog.com