Apport de l’imagerie dans les anomalies d’insertion placentaire Service d’imagerie médicale. Hôpital Charles Nicolle F.SNENE, J. BEN HAFDHALLAH, S. BOURKHIS, F. OUESLATI, H. RAJHI, N. MNIF. OB4

Les anomalies d’insertion placentaire sont une pathologie rare (1/500 à 1/2500) à l’origine d’hémorragies de la délivrance entrainant une mortalité et une morbidité maternelles significatives. Incidence augmente en rapport avec l’augmentation du nombre de césarienne.

Pathogénie Absence +/- localisée de la caduque basale. Invasion du myomètre par les villosités trophoblastiques. D’où absence de délivrance ou délivrance incomplète. Importance du diagnostic anténatal: Le dépistage doit être réalisé systématiquement lors des échographies du 2ème et 3ème trimestres.

Définition Matériels et méthode Résultats Discussion Conclusion

Absence d’interposition de la caduque basale entre le placenta et le myomètre. Disparition de la zone de clivage normale associée à une communication vasculaire utéro-placentaire excessive. Mode de révélation: métrorragies, hématurie macroscopique(si percreta avec envahissement vésical), échec de délivrance avec hémorragie. Importance de la connaissance des facteurs de risque: Placenta praevia (bas inséré) Antécédent C/S Gestes endoutérins Age avancé

Cette pathologie regroupe trois groupes définis par le degré d’invasion trophoblastique dans le myomètre: Placenta accreta (60-78% des cas) : infiltration venant au contact de la musculeuse sans envahissement myométrial. Placenta increta (17-20%) : pénétration dans l’épaisseur du myomètre sans dépasser la séreuse. Placenta percreta (5-20%) : pénétration de toute l’épaisseur du myomètre avec possibilité d’envahissement des organes adjacents.

Risques: Hémorragie maternelle Délivrance incomplète. Rupture utérine. Atteinte des organes adjacents notamment la vessie. (complications post opératoires) Hémorragie maternelle Morbidité et mortalité accrues si dépistage non fait.

Définition Matériels et méthode Résultats Discussion Conclusion

Étude rétrospective incluant 4 patientes chez qui une anomalie d’insertion placentaire a été suspectée. L’âge moyen des patientes était de 33 ans. Les anomalies d’insertion placentaire ont été suspectées sur les antécédants des patientes: césariennes (n=3), cure de fibromes utérins(n=1), des signes cliniques (métrorragies du 3ème trimestre).

Appreil IRM GE 1.5Tesla. Utilisation d’une antenne cardiaque. Séquences de repérage dans les 3 plans. Acquisition dans le plan axial en séquence pondérée T1 turbo spin écho. Matrice de données 384 × 192 , et une épaisseur de coupes de 5 mm. Acquisition dans les 3 plans en séquences rapides pondérées T2 SSFSE (single-shot fast spin echo sequences). Matrice 288 × 224.

Les séquences avec injection de Gadolinium ne sont pas effectuées dans notre centre. En effet, l’utilisation de gadolinium chez les femmes enceintes est controversée, car son innocuité n’est pas démontrée chez le foetus bien qu’aucun effet délétère n’ait été rapporté chez les enfants exposés in utero. Ce qui est du moins sur, est que le Gadolinium traverse le placenta et se retrouve au niveau du liquide amniotique.

L’American College of Radiology a déclaré que « l’injection de gadolinium chez la femme enceinte pouvait être réalisée après avoir pesé les avantages et inconvénients chez le foetus et la mère», tandis que l’European Society of Urogenital Radiology a déclaré que « quand une IRM est nécessaire, l’administration de gadolinium chez la femme enceinte peut être réalisée » sans qu’un suivi néonatal soit nécessaire.

Définition Matériels et méthode Résultats Discussion Conclusion

Age Histoire clinique échographie Découverte à l’IRM 34 Atcd de c/s. métrorragie à 33SA. Lacunes placentaires. Placenta praevia Placenta praevia recouvrant de signal hétérogène avec inversion de l’aspect en poire de l’utérus. 40 Atcd de c/s. métrorragie à 30SA. Diminution focale de l’épaisseur myométriale. Artères placentaires s’orientant perpendiculairement à l’interface placenta-myomètre. Perte par endroits du liseré en hyposignal entre le placenta et le myomètre sans dépassement de la séreuse dont l’hyposignal est conservé. 28 Atcd de myomectomie. Absence du liseré hypoéchogène entre le placenta et le myomètre avec diminution focale de l’épaisseur myométriale Perte du liseré en hyposignal entre le placenta et le myomètre avec un placenta qui arrive au contact du muscle droit de l’abdomen. 30 Atcd de c/s. métrorragie à 29SA Interruption de l’interface utérus - mur vésical postérieur. Placenta praevia. Placenta globuleux recouvrant le col siège de bandes en hyposignal T2. Absence de visualisation du myomètre et aspect irrégulier de la paroi post de la vessie.

Ces découvertes échographiques ont incité à Toutes les patientes ont bénéficié d’une échographie pelvienne: - Voie transabdominale avec la sonde convexe profonde 4Mhz +/- associé à la sonde linéaire superficielle 12Mhz (meilleure exploration de l’interface utérus-vessie). Voie endovaginale (si placenta prævia non associé). Ces échographies ont montré des signes de placenta accreta: Interruption de l’interface utérus - mur vésical postérieur. Lacunes placentaires. Diminution focale de l’épaisseur myométriale… Ces découvertes échographiques ont incité à la réalisation d’IRM.

Perte de la continuité de l’interface en hyposignal T2 placenta-myomètre avec amincissement focal du myomètre.

Un aspect bombé de l’utérus avec perte de sa forme normale ’’en poire’’, avec un segment utérin inférieur plus large que le fond. Aspect hétérogène du placenta avec présence de bandes sombres intraplacentaires.

L’extension du tissu placentaire en hypersignal T2 à travers la séreuse utérine avec présence de tissu exophytique au contact de la vessie

interruption de l’interface utérus – paroi vésicale Perte du liseré en hyposignal entre le placenta et le myomètre avec un placenta qui arrive au contact du muscle droit de l’abdomen. interruption de l’interface utérus – paroi vésicale avec tissu placentaire exophytique en dehors de la séreuse utérine.

Définition Matériels et méthode Résultats Discussion Conclusion

Apport de l’IRM Avantages: - Non opérateur dépendant. - Champs de vue plus vaste avec un meilleur contraste tissulaire. - Ne dépend pas du morphotype de la patiente (obésité). - Utile en cas de localisation placentaire postérieure (étude difficile à l’échographie), ou lorsque l’échographie n’était pas contributive. Proposée en cas de doute diagnostic d’anomalie d’insertion placentaire à l’échographie chez une patiente ayant des facteurs de risque. L’IRM a une sensibilité et une spécificité qui avoisinent les 100% grâce notamment aux possibilités d’étude multiplanaire et au contraste spontannée entre le placenta et la vessie.

Placenta est homogène de signal intermédiaire en T2 Placenta est homogène de signal intermédiaire en T2. Ligne basale en hypo signal T2 représentant une interface séparant le placenta du myomètre sous-jacent. .

Coupe coronale pondérée en T2  SSFSE montrant les trois couches du myomètre normal. Les couches externe (têtes de flèches) et interne(flèches) en hyposignal délimitent la couche intermédiaire de signal plus intense qui contient des structures vasculaires.

Signes d’anomalie d’insertion placentaire à l’IRM Une perte de la continuité de l’interface en hyposignal T2 placenta-myomètre avec amincissement focal du myomètre. Un aspect bombé de l’utérus avec perte de sa forme normale ’’en poire’’, avec un segment utérin inférieur plus large que le fond. L’extension du tissu placentaire en hypersignal T2 à travers la séreuse utérine avec présence de tissu exophytique au contact de la vessie ou au contact d’autres structures adjacentes. Aspect hétérogène du placenta avec présence de bandes sombres intraplacentaires.

Prise en charge L’accouchement de toute patiente, chez qui une anomalie d’insertion placentaire est suspectée à l’imagerie, doit être programmé dans une structure adaptée. La prise en charge de cette pathologie nécessite idéalement une équipe expérimentée d’obstétriciens ,d’anesthésistes et de radiologues ainsi que d’un plateau technique adéquat (réanimation maternelle, unité d’embolisation et réserve sanguine). Le diagnostic prénatal des placentas accretas est donc essentiel pour pouvoir organiser de façon optimale l’accouchement de ces patientes et de minimiser le risque d’hémorragie de la délivrance.

Prise en charge Dans notre série: - Deux patientes ont ‘’bénéficié’’ d’une Césarienne–hystérectomie. - Deux patientes ont bénéficié d’un traitement conservateur: Consistant à extraire l’enfant, à laisser en place in situ le placenta et à surveiller la délitescence du placenta par nécrose et l’obtention ultérieure de la vacuité utérine. Cette technique permet d’éviter une hystérectomie dans environ 75–80 % des cas. L’IRM permet le suivi de l’involution placentaire.

Durant la surveillance de ces patientes en postpartum, des séquences dynamiques avec gadolinium ont été réalisées. Ces séquences amélioreraient le contraste et aideraient à distinguer plus clairement le placenta du myomètre, rendant ainsi l’examen plus spécifique.

Si l’anomalie d’insertion placentaire n’a pas été suspectée ou détectée à l’IRM; L’embolisation des artères utérines constitue le meilleur traitement en urgence des hémorragies de la délivrance car: - Méthode reproductible. - Pas de contre indications et chirurgie toujours possible en second temps. - Permet la conservation de la fertilité avec restitution secondaire ad-integrum de la fonction utérotubaire.

Définition Matériels et méthode Résultats Discussion Conclusion

La prévalence des anomalies d’insertion placentaire est en augmentation. La localisation praevia et des antécédents de césarienne sont les plus importants facteurs de risques. L’IRM est une modalité de dépistage qui confirme la suspicion clinique et échographique.  Au terme du bilan radiologique, le radiologue devra soit infirmer l’anomalie d’insertion placentaire soit la confirmer auquel cas il devrait préciser le degré d’invasion placentaire. Un radiologue averti et un compte rendu détaillé conditionneront, en grande partie, la prise en charge ultérieure.