ASPECTS PRATIQUES DE DIAGNOSTIC DE L’ASTHME ET DES BPCO  COMPLIANCE Dr F. FIEVET CHC 27-1-11

ASPECTS PRATIQUES DE DIAGNOSTIC DE L’ASTHME ET DES BPCO  COMPLIANCE Dr F. FIEVET CHC

Définition (1) * Maladie chronique des voies aériennes, hyperréactives à toutes sortes de stimuli (allergènes, froid, tabac, exercice, etc…); * Obstruction bronchique par 3 phénomènes: - broncho-constriction (résolution rapide), - oedème de la muqueuse (résolution lente), - hypersécrétion bronchique; * Se traduisant par: - toux, sifflements, blocage thoracique inspiratoire, - réversibilité spontanée ou sous traitement. Dr F. FIEVET CHC

SILENCE AUSCULTATOIRE Définition (2) SEVERITE  SILENCE AUSCULTATOIRE Dr F. FIEVET CHC

Diagnostic Clinique et Fonctionnel respiratoire via une SPIROMETRIE VEMS /CVF altéré avec réversibilité significative du VEMS après prise d’un 2mimétique à courte durée d’action. Ce rapport peut cependant être normalisé, nécessitant alors un test diagnostic de provocation. Dr F. FIEVET CHC

Rapport Volume /Temps VEMS /CVF > 70 SPIROMETRE Dr F. FIEVET CHC

Y a-t-il « Réversibilité »? Β2-mimétique à courte durée d’action; (Par exemple 4 puffs de ventolin ou duovent) Soit VEMS ↑ de 12% en valeur relative; Soit VEMS ↑ de 200 ml en valeur absolue. Dr F. FIEVET CHC

Etiologie   NON ALLERGIQUE (20%) ALLERGIQUE (80%) * Trophallergènes (10% enfants!) > Lait; œuf; kiwi; arachides; … * Mycoplasme; * VRS; * Syndrome de Widal ...   * Pneumallergènes > Pollens, acariens, graminées, bétulacées, phanères… Dr F. FIEVET CHC

Physiopathologie REACTION ALLERGIQUE TYPE I   Dr F. FIEVET CHC

Problématique (1) * Prévalence de l’asthme = 5%, * 1ère cause d’absentéisme scolaire ( Rabe and al. JACI 2004 ), * 350 décès annuels en Belgique. Dr F. FIEVET CHC

Problématique (2) A. I. R. E. Seulement 5% des patients atteignent “No Well-Controlled” A. I. R. E. “Well-Controlled” Seulement 5% des patients atteignent “le Contrôle” Dr F. FIEVET CHC Rabe et al. Eur Respir J, 2000

Global INitiative for Asthma Le Contrôle Global INitiative for Asthma √ Minimum de symptômes chroniques, symptômes nocturnes inclus, √ Pas d’exacerbation, √ Pas de visite d’urgence, √ Recours minimum aux SABA (short-acting B2-agonist), √ Pas de limitation des activités, même physiques, √ Valeur de D.E.P. (presque) normale (Variabilité < 20%), √ Minimum (ou aucun) d’effets secondaires liés aux médicaments.. 7 C R I T E R E S Dr F. FIEVET CHC

Pourquoi? * Utilisation insuffisante des traitements de fond (CSI); * Non respect des directives de prise en charge; * Sous-estimation de la sévérité et surestimation du contrôle de l’asthme, tant par les patients que par le médecin. Dr F. FIEVET CHC

Evaluation pratique (1) Test de Juniper Evaluation pratique Dr F. FIEVET CHC

Dr F. FIEVET CHC Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):902-7. Evaluation pratique Dr F. FIEVET CHC

Evaluation pratique (2) A.C.T. Dr F. FIEVET CHC

Objectifs * Détecter un asthme incontrôlé en utilisant une valeur ou un intervalle seuil; * Amener des modifications appropriées du traitement et faciliter le contrôle; * Renforcer les directives relatives à la gestion de l’asthme; * Eduquer sur les risques associés à un mauvais contrôle de l’asthme; * Etre accepté par les cliniciens de terrain par sa facilité et sa pertinence. Dr F. FIEVET CHC

Méthodologie* * 2 groupes de travail (MG et MS) ont évalué les variables les plus prédictives de l’obtention d’un contrôle de l’asthme; * 5 éléments ont été sélectionnés: Essoufflement; Notation par le patient du contrôle de l’asthme; Utilisation de médicaments de secours; Répercussion sur la vie privée et professionnelle; Réveils nocturnes pour symptôme(s) d’asthme. * Et évalués sur 4 semaines… Dr F. FIEVET CHC * Nathan et al. JACI 2004; 113: 59-65

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Validation * Bonne fiabilité et reproductibilité; Schatz et al. AJRCCM 2004; 169 : A 319 * Bonne fiabilité et reproductibilité; * Correlation significative entre A.C.T. et: la notation par le spécialiste du contrôle; le %age du VEMS attendu; le score ACQ (test de Juniper); * Réponds au variation de contrôle de l’asthme au cours du temps; * Utilisable par le praticien … mais aussi par le patient lui-même. Dr F. FIEVET CHC

Utilisation pratique * Un score de 25 = contrôle total; * 19 = meilleur seuil de spécificité et de sensibilité pour distinguer un asthme contrôlé d’un non-contrôlé; Score seuil de 19 entre asthme contrôlé et non-contrôlé; * Un score < 14 = asthme gravement incontrôlé  SPECIALISTE. Dr F. FIEVET CHC

Classification GINA 2009 Dr F. FIEVET CHC Caractéristiques Sous contrôle Partiellement Non contrôlé contrôlé Symptômes diurne Aucun (2x ou - /sem.) > 2 /sem. Au moins 3 caract. d’un asthme partiellement Limitation des activités Aucune Quelques contrôlé dans n’importe quelle semaine Symptômes nocturnes /réveil Aucun Quelques Besoin de médications de Aucun (2x ou - /sem.) > 2 /sem. secours Fonct pulm. (DEP / VEMS) Normale < 80% val. prédite ou meilleure val. perso. Exacerbations Aucune 1 ou plusieurs /an 1 dans n’importe quelle semaine Dr F. FIEVET CHC

Recommandations thérapeutiques Dr F. FIEVET CHC

Take Home Messages Outil simple et précis pour évaluer le contrôle de l’asthme; Mesure objective de la qualité de ce contrôle; Objectifs pour le traitement; Pratique et rapide; Autogestion par le patient; Réponds aux variations de ce contrôle au cours du temps. Dr F. FIEVET CHC

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B. P. C. O. Bronchite Emphysème chronique Syndrômes obstructifs Asthme Fiel adapted from Snider 1995 Asthme

Epidémiologie 10 % de la population mondiale âgée de 40 ans; 50 à 85 % des patients ignorent qu’ils sont atteints de BPCO et continuent à fumer; Symptômes de la BPCO sont souvent tardifs; Dr F. FIEVET CHC

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Epidémiologie 10 % au moins de la population mondiale âgée de 40 ans ou plus serait atteinte de BPCO; 50 à 85 % des patients ignorent qu’ils sont atteints de BPCO et continuent à fumer; Symptômes de la BPCO sont souvent tardifs; 5ème maladie mortelle 1995  3ème en 2020; Maladie inflammatoire avec des répercussions systémiques multifocales et des comorbidités. Dr F. FIEVET CHC

BPCO Pas de BPCO HTA CardioP Diabète Pneumonie Insuff Insuff Mal pulm Cancer ischémique cardiaque respir vasculaire

Définition (1) CLINIQUE Toux, expectorations, (dyspnée), 3 mois /an, 2 années consécutives; Et /ou exposition à des facteurs de risque: Tabac; Vapeurs, gaz ou particules d’origine professionnelle ou liées à la pollution urbaine ou domestique. Dr F. FIEVET CHC

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Définition (2) SPIROMETRIQUE avec VEMS /CVL < 70, SANS réversibilité significative après β2 mimétique: BPCO peu symptomatique   altération fonctionnelle significative, sans dyspnée; Evolution « inexorable » sans traitement  éviction précoce des facteurs de risque (arrêt du tabac !) = seul moyen d’éviter cette évolution vers l’insuffisance respiratoire chronique sévère… et le décès. Dr F. FIEVET CHC

Classification G.O.L.D. 2010 Dr F. FIEVET CHC STADES SYMPTOMES SPIROMETRIE Toux Expectos Dyspnée VEMS (% normale) Tiffeneau (VEMS /CV) à risque + + ou - normal I légère ≥ 80 < 70 II modérée à l’effort < 80 ≥ 50 III sévère ++ < 50 ≥ 30 IV très +++ < 30 ou ≤ 50 et IRC Dr F. FIEVET CHC

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Recommandations thérapeutiques STADES TRAITEMENTS PROPOSES A risque éviction des facteurs de risque vaccination influenza I Légère 2- agonistes à la demande association éventuelle avec anticholinergiques II Modérée traitement régulier avec LABA, Tiotropium, Essai de corticoïdes inhalés, revalidation III Sévère corticoïdes inhalés (si exacerbations fréquentes) IV Très sévère oxygénothérapie si IRC envisager traitement chirurgical Dr F. FIEVET CHC

Take Home Messages Incidences croissantes; Maladie irréversible et mortelle; Evaluer les facteurs de risque et dépister; Maladie systémique; Critères objectifs pour la classification et le traitement. Dr F. FIEVET CHC

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Compliance « La prise en charge des maladies chroniques ne permet pas d’annoncer au malade une guérison, d’où la difficulté pour le patient à accepter sa maladie et, donc, à accepter un traitement au long cours. » Dr F. FIEVET CHC

En pratique Très difficile à évaluer; Asthme: 58 à 85 % des patients sont non-observants. BPCO: 20 à 32%. Dr F. FIEVET CHC

Compliance Facteurs liés: au patient à la maladie au traitement au médecin Dr F. FIEVET CHC

Facteurs liés au patient l’âge: par exemple l’adolescence; la non-acceptation de sa maladie: résistance; la mauvaise compréhension de la nécessité du traitement même en dehors des crises?; le manque de confiance en son médecin qui induit le plus souvent un nomadisme médical; les croyances et représentations de la maladie: fatalité, injustice… Dr F. FIEVET CHC

Facteurs liés à la maladie l’observance diminue avec le temps; en dehors des crises, le malade va bien, ce qui l’amène à ne pas prendre son traitement. Dr F. FIEVET CHC

Facteurs liés au traitement la peur des effets secondaires >> corticophobie; la routine du traitement (lassitude); les prises multiples journalières.. Dr F. FIEVET CHC

Facteurs liés au médecin la mauvaise relation médecin/patient; le manque d’écoute et d’empathie de la part du médecin; la trop courte durée de la consultation (manque de temps). Dr F. FIEVET CHC

En pratique Pour que chaque patient « réussisse » sa prise en charge, il est nécessaire : • qu’il comprenne réellement l’information sur son traitement et sa pathologie; • qu’il adhère à ces informations et décide de « changer » de statut, c’est-à-dire accepte sa maladie chronique; • qu’il initie sa prise en charge et la maintienne dans le temps; • d’intègre le plan d’action personnalisée écrit où sont expliqués les signes d’aggravation et les premiers gestes à réaliser. Dr F. FIEVET CHC

Final Take Home Messages Dr F. FIEVET CHC

MERCI pour votre attention