Chirurgie ambulatoire L’expérience de la Clinique des Diaconesses Strasbourg Laurent.Jouffroy@wanadoo.fr

Une opportunité stratégique : En 1995, comme en 2005, l’Alsace reste au dernier rang des régions européennes en termes de développement de la chirurgie ambulatoire : 4 places autorisées / 100 000 habitants

Une opportunité stratégique : En 1995, comme en 2005, il n’existe pas de projet fort en termes de chirurgie ambulatoire sur la région strasbourgeoise : 2 établissements privés ont des capacités de 10 places autorisées chacun mais il n’y réalisent que de l’endoscopie digestive 2 centres autonomes (main, endoscopie) totalisent à eux seuls 7 places Il n’y a que 5 places autorisées au C.H.U.

L’orientation stratégique Dans la foulée des décrets de 1992 et de l’arrêté de 1993, la direction et la Conférence médicale partage l’objectif du développement d’une réelle activité de chirurgie ambulatoire substitutive et qualifiée Pari de l’ambulatoire…

La procédure déclarative En 1993 le bilan de l’existant et du réalisé ne permet pas à la Clinique des Diaconesses de faire reconnaître une activité existante qui soutiendrait l’attribution de places.

Le taux de change En 1994, la demande d’autorisation est assortie : - de la conversion de 12 lits de médecine en 5 lits de chirurgie (médecine de 51 à 39 lits) - de la conversion de 5 lits de chirurgie en 5 places de chirurgie ambulatoire. De ce fait, dans son territoire, la clinique passe à l’avant-dernière place en termes de capacité d’hospitalisation (63 lits de chirurgie, 39 lits de médecine & 5 places de chirurgie ambulatoire)

Les leviers (1) Des intérêts partagés fondés sur Une volonté de l’établissement L’engagement d’un petit groupe d’opérateurs convaincus de la nécessité de développer une prise en charge moderne et concurrentielle.

Les leviers (2) Carte blanche est donnée au médecin coordonnateur : Conception : travail avec l’architecte dans un espace restreint Organisation : travail les opérateurs dans une ambiance suspicieuse Gestion des ressources humaines : choix pour le personnel à recruter dans un contexte d’intimidation en interne

Les freins (1) La phase de négation : négation par les praticiens qui doivent modifier leur pratique et engager leur responsabilité entière ; négation par les patients qu’il faut convaincre de la sécurité non dégradée de cette prise en charge.

Les freins (2) La résistance au changement de la majorité des opérateurs : et cela va de la résistance passive, molle, à la résistance active fondée sur la calomnie et la dangerosité annoncée… … nature des relations humaines !

La structure dédiée Localisée 2ème étage ouest / 1 bloc (2 salles) à l’opposé du bloc hospit (4 salles) 1er étage est 380 m² => des circuits courts zone accueil secrétariat, attente, vestiaire zone de préparation / zone de repos Zone opératoire protégée = 1 bloc annexé avec 2 salles (opthalmo, gastroentéro) + 1 salle induction Espaces logistiques : office, ménage, vestiaires… Pas d’espace commun

Le « box » multifonction 7 installées / 5 autorisées disposées en fer à cheval 7 m² « Bulle » centrale Interconnections moniteurs entre eux et avec les 2 salles OP

Le « box » multifonction Accueil / préparation SSPI Repos

Le « box » multifonction Sécurité Équipement / surveillance Éclairage : Lumière naturelle / parc Parois en verre fumé Intimité, dignité : Espace individuel Porte coulissante Confort & musique Matières & couleurs

Le « box » multifonction Équipement SSPI Moniteurs interconnectés Ventilation & aspiration Fluides médicaux Repos Fauteuil & table chevet Assise accompagnant

Le « box » multifonction SSPI : « malade » monitorage Porte coulissante ouverte Couché / chariot Surveillance Repos : « guéri » Surveillance clinique Porte coulissante fermée assis / fauteuil + table Collation & prépa sortie

Le chariot multifonction (1) Permet d’assurer sans transfert : Accueil et préparation Intervention (ophtalmo, endoscopie, main) Réveil Repos

Le chariot multifonction (2) Caractéristiques : mobile mais muni d’un système de blocage des roues suffisamment large / changement de position à hauteur variable inclinable (proclive ou Trendelenburg) avec ou sans batterie… et surtout sécurisé / barrières amovibles !

Le personnel multifonction (1) Cadre supérieur : S’approprier le concept Superviser et organiser la polyvalence Collaborer avec le cadre de bloc d’HC Mettre la main à la pâte

Le personnel multifonction (1) IDE : « Polyvalence » Savoir tout faire ≠ tout faire

Le personnel multifonction (2) Médecin coordonnateur Anesthésier… … & coordonner Lire les textes et recommandations Écrire les protocoles et les procédures Parler pour rassurer et convaincre Agir pour corriger sans sévir…

L’attractivité patient (1) Effet « image » : Établissement moderne avec une prise en charge de qualité J’y vais pour l’ambulatoire… Effet « vitrine » : J’y reviens pour l’ambulatoire…

L’attractivité patient (2) Bassin de recrutement : 58 % sur la C.U.S 35 % sur le Bas-Rhin 7 % hors Alsace… Lié en partie aux opérateurs : Exercice en territoire limitrophe Voire réputation (Ophtalmo, Main…)

L’attractivité opérateur (1) Demandes d’agrément multiples : ophtalmologie Gastroentérologie Chirurgie viscérale Et…

L’attractivité opérateur (2) Accueil, dès 1995, de la chirurgie de la main (SOS Main Strasbourg) qui demande un établissement de recours à l’activité de son Centre Autonome : Pour la prise en charge de toute intervention devant se dérouler sous AG (notamment la spécificité pédiatrique) Pour la prise en charge des urgences

Les constats 1995 : d’emblée, le paradoxe car ouverture en avril, le quota est atteint fin octobre… Réorientation vers l’hospitalisation complète

Les constats 1996 : effet d’aspiration Par transfert des hospitalisations complètes, Avec une compensation partielle… Bases budgétaires fragilisées

Les constats 1997 : effet substitution transfert des hospitalisations complètes, Avec une compensation équilibrée assortie d’un « alourdissement » du K moyen en HC Bases budgétaires améliorées

Quelques étapes (1) 1999 : effet débordement L’explosion de l’activité impose une demande de conversion supplémentaire De 1 583 intervention en 95 à 2 646 en 1998 (+ 67 %) 1 lit de chirurgie / 1 place accordé sur le constat… … d’une activité de chirurgie substitutive à 60 %

Quelques étapes (2) 2002 : effet regroupement L’explosion de l’activité de la main et la cessation d’activité de son fondateur amène à un rachat des 4 places de son Centre Autonome… … avec construction d’une unité dédiée à la Main dans le parc existant.

Quelques étapes (3) 2007 : effet restructurant La meilleure organisation avec une optimisation de la répartition des créneaux opératoires permet d’accueillir un nouveau segment d’activité : le rachis (3 chirurgiens),… … mais nécessite la construction et l’ouverture d’un nouveau service de 12 lits.

Quelques étapes (4) 2009 : effet MSAP Le seul incitatif « contraint » qui ait été efficace à ce jour va permettre une réelle bascule de certaines interventions en ambulatoire : hernies de l’aine, varices, cholécystectomie… … et va conduire à la construction et à l’ouverture d’un secteur ambulatoire plus spacieux.

Quelques étapes (5) 2010 : effet structurel Les activités en croissance permanente permettent de dédoubler la structure ambulatoire historique et l’ouverture de 2 salles et de 12 places supplémentaires à proximité immédiate du bloc central (7 salles) au 1er étage avec des box (flux courts) et des chambres (flux lents)…

Quelques étapes (6) 2012 : effet structurel …avec deux ans plus tard la fermeture d’un des trois services de chirurgie alors que l’activité ne cesse d’augmenter !...

Données & réflexion structurelle (1) :

Données & réflexion structurelle (2) :

Données & réflexion structurelle (3) :

Données & réflexion structurelle (3) : Le plus petit établissement alsacien MCO, L’une des plus importantes activités en acte et en patients, Quel est le modèle ?

Données & réflexion structurelle (3) : Pas LE modèle mais les 3 modèles d’organisation ! RDC, SOS Main, centre satellite 1er étage, chirurgie traditionnelle, centre intégré 2ème étage, endoscopie digestive, centre autonome

1er étage, chirurgie traditionnelle Centre intégré 1er étage, chirurgie traditionnelle HOSPITALISATION TRADITIONNELLE Hôpital Bloc UCA

Centre intégré Modèle le plus ancien, quasi exclusif en France, exonère de la construction d’un bloc, a permis le décollage mais pas l’ascension Priorité des flux traditionnels, modélisation difficile, développement lent

L’évolution Lorsque dans une organisation, une masse d’activité à spécificité identique devient prépondérante, il faut l’isoler. Deux alternatives Prioriser ses flux dans les situations de cohabitation avec conception d’un nouveau type de bloc opératoire: double circuit (court et long) Autonomiser les flux

UCA Centre satellite RDC, SOS Main Hôpital HOSPITALISATION TRADITIONNELLE Bloc Bloc UCA Hôpital

Centre satellite Projets rares, facilité d’adaptation aux besoins, impose un projet préalable bien conçu, avec des coûts de fonctionnement maîtrisés mais un gros investissement au départ Les volumes d’activité dictent la stratégie et le centre satellite reste une variable d’ajustement plutôt mono disciplinaire

2ème étage, endoscopie digestive Centre autonome 2ème étage, endoscopie digestive HOSPITALISATION TRADITIONNELLE Hôpital Hôpital Bloc UCA Bloc UCA

Quelques données d’activité en image (1) :

Quelques données d’activité en image (2) :

Exemple Alsace – territoire 2 : Quelques données d’activité en image (3) : Exemple Alsace – territoire 2 :

Quelques données d’activité en image (4) :

Quelques données d’activité en image (5) :

L’actualité, c’est le développement Augmenter le volume des actes pratiqués Élargir les indications: Aujourd’hui : la ligamentoplastie du genou Demain : la rupture de la coiffe, la hernie discale, les prothèses unicompartimentales Après-demain : la prothèse de hanche, la hernie hiatale, etc.

L’avenir, c’est la fusion de 3 ES Et la construction d’un nouvel ES avec comme prérequis : Le concept d’organisation centré sur le patient privilégiant la gestion des flux en terme de moyens qui permette de respecter Le concept de proximité « Small is beautiful » Le concept d’intimité, de dignité et de confidentialité (espaces privatifs)

C ONCLUSION (1) … pas de « projet type » … pas de faux scoop sur ce qui est « faisable en chirurgie ambulatoire »…

C ONCLUSION (2) Mais au travail sur vos prévisions de développement et confiance dans votre pratique pourvu qu’elle soit organisée, évaluée et donc raisonnée !

C ONCLUSION (3) La question du développement c’est celle de votre pratique, dans votre écosystème: c’est-à-dire dans votre établissement, dans les conditions concrètes qui sont celles de votre exercice. Dr L. Jouffroy: laurent.jouffroy@wanadoo.fr