Cas clinique n°14 21/10/2013

Mme T. 24 ans consulte pour spanioménorrhée, acné et hirsutisme modéré. Votre bilan vous permet de poser le diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques. Mme T n’a pas de désir de grossesse actuellement. L’interrogatoire vous permet de retrouver un diabète de type 2 chez sa mère. Celle-ci est décédée à 35 ans des suites d’une embolie pulmonaire sans facteur déclenchant. La patiente a eu avant de vous voir un bilan d’hémostase qui a mis en évidence une mutation hétérozygote du facteur II le reste du bilan est normal (protéine C protéine S Facteur V).

SOPK

Quelles sont les thérapeutiques que vous discutez avec Mme T qui ne désire actuellement pas de grossesse?

Pec Surpoids/Obésité RÈGLES HYGIENO DIÉTÉTIQUES Obésité ds 30-70% cas ( répartition androïde) -Perte pondérale +++ , obj 5% Activité physique, restriction calorique ( hydrates de carbone) - Diminution taux androgènes circulants : diminue risque CV, symptômes Hyperandrogenie , régule cycles et améliore fonction ovarienne . - Diminution risque thrombotique.

Recherche et ttt hyperinsulinisme/diabète Indication HGPO car atcd familial Metformine - Deux indications formelles * Diabète avéré (2nd intention après RHD) * SOPK non diab. mais avec anomalies glucidiques et IMC> 25 . Recherche et ttt Sd métabolique

Pec Hyperandrogenie Contraception OP ( progestatifs faible activité androgènique) : ttt 1ère intention hirsutisme modéré et acné femme non ménopausée . Permet régulariser cycles . - MAIS chez cette patiente : mutation hétérozygote fact. II + atcd familial TVP < 45 ans = thrombophilie . Contre indication des OP .

Pec Hyperandrogenie Acétate de cyproterone : progestatif non androgenique. Diminue concentrations plasmatiques de testostérone et diminue effets périphériques androgènes . Androcur, 50mg/ jour , pendant 20/28j . Généralement en association avec œstrogènes ( 17B oestradiol , voie orale ou transdermique) . Efficacité sur acné au bout de 3 mois, 6mois pour l'hirsutisme. Effets secondaires : aménorrhée , spottings, déminéralisation osseuse . signes de carence œstrogènique si seul ( metrorragies)

Pec Hyperandrogenie Spironolactone : en 2nd intention si CI au CPA. 100mg/ jour , en association avec contraception efficace +++ Mesures cosmétiques - électrolyse ou photo coagulation - traitement local de l'acné ( antibiotiques locaux voire per os ) Surveillance clinico biologique /6 mois

Quelles sont les explorations à mener (justifier) ? Mme T revient vous voir 2 ans plus tard, elle désire une grossesse depuis 6 mois sans résultat Quelles sont les explorations à mener (justifier) ?

Bilan d'infertilité Rechercher autres causes d'infertilité et explorer le SOPK , bilan pré stimulation interrogatoire et Examen clinique +++ Biologie : -Dosages hormonaux (J3): FSH , LH, Oestradiol - testostérone totale - AMH : élevé chez SOPK, pré AMP Bilan morphologique : échographie pelvienne (compte des follicules antraux ), hysterosalpingographie 2ème ligne Spermogramme

Quelle(s) thérapeutique(s) proposez vous si l’ensemble du bilan demandé est normal

Citrate de clominofene Traitement de 1ère intention +++ Inhibe fixation œstrogènes à leur récepteur hypothalamohyposphysaire et perturbe rétrocontrôle négatif sur sécrétion gonadotrophines . Schéma thérapeutique : 50mg/j (à moduler fonction poids ) PDt 5j , débuter vers J2. Augmentation dose 50mg a chaque cycle sb, dose Max 150mg/j . vérification écho j10/j12 nombres de follicules ( risque grossesses multiples ) Plus de 50% grossesses après 3 cycles

Traitements 2nd ligne Gonadotrophines : protocole chorionic low dose .Risque majeur de SHO +++ Drilling ovarien Avantages : Moindre risque d'hyperstimulation , sensibilité au CC et gonadotrophines . Metformine : améliore troubles cycles dose 1500mg/j . MAIS pas d'indication en 1ère ni 2ème intention dans le cadre d'une infertilité .

Mesures adjuvantes Poursuite RHD +++ , rôle majeur de la perte pondérale . Soutien psychologique Pas d'indication à un traitement anticoagulant préventif chez cette patiente .

Prise en charge AMP Maturation in vitro Fécondation in vitro

Bibliographie Torre. A, Fernandes.H , le syndrome des ovaires polykystiques, journal de gynecologie obstétrique et biologie de la reproduction 36. 2007. L.duranteau,P.Lefevre, rôle de la metformine dans le SOPK, annales d'endocrinologie .2010. A.Bachelot,N.Chabbert-buffet, les traitements anti- androgènes , annales d'endocrinologie.2010. Tang, Cochrane database syst review 2009. Palomba, endocrine reviews 2010.