Investigation d'un épisode épidémique Méthodologie Points de repère pratiques

Investigation d'un épisode épidémique Pourquoi ? Arrêter l'épidémie Prévenir de nouveaux épisodes Améliorer notre connaissance Évaluer le système de surveillance Mettre en place un système de surveillance Apprendre et enseigner

Objectifs spécifiques de l'investigation Identifier : l'agent causal le mode de transmission la source le véhicule de transmission la population à risque l'exposition, cause de la maladie

Nature rétrospective de l'enquête L'épidémie existe depuis plusieurs jours, semaines, ou mois. Compter sur la mémoire des gens Données déjà collectées les utiliser ou non? Jamais trop tard, mais plus difficile

Recueil d’informations préliminaires Préparation Recueil d’informations préliminaires Données disponibles Consulter des experts (microbio, veto, entomo …) Ecrire une page mémo Informer les personnes concernées Autorisation, ordre de mission, voyage Comité d'investigation Multidisciplinaire Identifier le responsable Répartir tâches

Préparation « Check list » Documentation Benenson Publication Messagerie Internet, Promed Coordonnées personnes ressources Anciens questionnaires Matériel Portable (batteries, logiciels) Calculatrice Cahier Appareil photos + film Cartes de la zone Equipement de laboratoire

Les étapes d’une investigation Peu importe l’ordre ! Étape Descriptive Affirmer son existence Y a-t-il une épidémie ? 2) Confirmer le diagnostic : De quelle maladie parle-t-on? 3) Définir, rechercher, compter les cas 4) Examiner les données : Quand? Où? Qui?

Les étapes d’une investigation Analyse 5) Formuler une ou des hypothèses 6) Tester la ou les hypothèses 7) Confronter l'hypothèse avec des faits établis 8) Réaliser des études complémentaires Synthèse et action 9) Rédiger un rapport, communiquer 10) Prendre des mesures de contrôle et de prévention

1. Affirmer l'existence de l'épidémie n° cas observés > n° cas attendus Cas attendus ?? Données de surveillance Cliniciens, registres des hôpitaux Enquêtes hôpitaux, labo, médecins, écoles.. Attention aux artefacts !!!! Variations saisonnières : (diarrhées d’hiver) Variation notification : (nouveau système de surveillance) Variation de diagnostic : (nouvelle technique) Erreur de diagnostic : ("fausses épidémies")

Epidemie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001

1995 1996

2. Confirmer le diagnostic Laboratoire sérologie isolement, sérotype, lysotype, etc. agent toxique Rencontrer les médecins Examiner quelques malades Rendre visite aux laboratoires Pas nécessaire de confirmer tous les cas

Epidémie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001 Le 20 juin 2001 un patient, au retour d’un voyage au Nigeria, M. X. est admis à l’hôpital général de N’Djamena pour vomissements et diarrhées. Des analyses de laboratoire de routine sont demandées par le clinicien au laboratoire central. Au vu de l’aspect des selles du patient, le responsable du laboratoire, suspectant un choléra recherche le vibrion. La présence d’un Vibrio Cholerae sérogroupe 01 est confirmé le 21 juin (sérum polyvalent).

3.1. Définir un cas Outil de travail pour compter les cas Critères cliniques et/ou biologiques Temps, lieu, personnes Sensible : trouver le plus de cas possible début épidémie, pendant la recherche de cas importance de l’épidémie non malades dans le groupe de malades Spécifique prévenir les erreurs de classification Différent niveaux de certitude Cas certains, probables, suspects

3.1. Définir un cas Clinique Laboratoire Diarrhée aqueuse aigue, avec ou sans vomissement, chez un malade âgé de 5 ans ou plus Laboratoire Isolement du Vibrio cholera 01 dans les selles du malade souffrant de diarrhée

3.1. Définir un cas Suspect Probable Confirmé Cas répondant à la definition du cas clinique Probable Ne s’applique pas Confirmé Cas suspect confirmé par le laboratoire

3.2. Recenser et compter les cas Sources d’ information - Déclarations - Hôpitaux, cliniques, laboratoires, médecins - Entreprises, écoles - Enquêtes sérologiques - Radio, porte à porte - « Boule de neige » Combien ? pas forcément tous Informations recueillies - Démographiques - Cliniques et biologiques - Expositions éventuelles

Epidemie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001

Epidémie de cholera dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001

4. Description des données Temps Lieu Personne

4. Décrire les données Temps: courbe épidémique Distribution des cas selon la date (l'heure, la semaine) de début des signes Début, pic, importance, durée, fin de l'épidémie Cas anormaux Permet de formuler des hypothèses: période d'incubation, agent responsable type de source, type de transmission période d’exposition Évolution de l'épidémie

Epidemie de choléra dans la ville de N’djamena Juin-Juillet 2001

4. Décrire les données Lieu Lieux de vie Lieux d'exposition (travail, repas, trajets, circuits) Cartes (nuages de points, taux d'attaque) Identifier la zone à risque, la population à risque

Epidémie de choléra dans la ville de N’djamena, Juin-Juillet 2001

4. Décrire les données Personnes Distribution des cas par age, sexe, profession, etc. (Numérateur) ex: 50 femmes, 100 hommes Distribution de ces variables dans la population dont sont issus les cas (Dénominateur) ex: 1500 femmes, 1000 hommes Calcul de taux d’attaque ex: femmes 50/1500 , hommes 100/1000 => Identification de sous-groupe(s) à risque

Monthly report of the communicable diseases surveillance system in N’djamena January - June 2001. Diarrhoea cases and deaths Centre de santé Janvier Cas/deces Fevrier C/D Mars Avril Mai Juin Total 329/0 328/0 399/4 393/4 420/0 460/13 Letalité (%) 1.00 0.98 2.83

Epidémie de choléra dans la ville de N’djamena Juin-Juillet 2001 Quartier Nombre des cas Population Taux d’attaque Pour mille Ambassatna 7 11754 0.6 Amregbe 83 85503 0.97

5. Formuler des hypothèses A partir: des informations descriptives (T,L,P) de la connaissance de la maladie d'une étude exploratoire sur quelques cas Expliquant: L'agent causal La source Le mode de transmission Le véhicule DIFFICILE !!!!

5. Formulation d’hypothèse Enquête exploratoire Rechercher ou argumenter une hypothèse Interroger quelques cas: questionnaire ouvert et complet Exposition en commun ?

Enquête à visée étiologique: 6. Tester les hypothèses Objectifs Exposition spécifique: le véhicule et la source Facteurs facilitateurs ou protecteurs: hôte, agent, environnement Enquête à visée étiologique: Cohorte rétrospective Cas-témoins

6. Tester les hypothèses Cohorte Collectivité fermée, banquet, groupe défini Pour chaque exposition: Taux d’attaque chez les exposés Taux d’attaque chez les non exposés Risque relatif et IC à 95% Risque spécifique pour chaque exposition

6. Tester les hypothèses Cas témoins Comparer la proportion d'exposés parmi les cas la proportion d’exposés parmi les non cas (témoins) Calcul de l’Odds Ratio et IC à 95% Choix des témoins “Non malades” Susceptibles (ex: non vaccinés) Provenir de la population dont sont issus les cas Opportunité non nulle d’être exposé

Epidémie de choléra dans la ville de N’djamena Juin-Juillet 2001 Puits ouverts Poisson frit vendu au marché Se laver les mains

7. Comparaison de l'hypothèse retenue avec les faits observés Confronter les résultats des observations cliniques des examens biologiques des études épidémiologiques des tests statistiques Les hypothèses doivent être: plausibles biologiquement acceptables expliquer agent causal, source, mode transmission, durée d’exposition PARFAIT!!!!!

8. Études complémentaires En parallèle avec, et orientées par l'enquête épidémiologique Enquête environnementale Enquête microbiologique Planifier des études plus systématiques Plus de cas, plus de témoins Étude dose-effet, facteurs favorisants..

9. Rédiger un rapport Oblige à faire la synthèse Documente l'événement (évaluation, légal) Permet de communiquer Permet de proposer des recommandations Outil pédagogique

10. Prendre des mesures de contrôle et de prévention Ne pas attendre la fin de l'investigation : Mesures générales au début Mesures spécifiques selon les résultats Types de mesures pour contrôler: la source (ex: chloration de l’eau) la transmission (ex: mesures d’hygiène) le véhicule (ex: retirer un lot de fromage incriminé) diminuer la susceptivilité de l’hôte (ex: vaccination)) Exemple Jura: Hygiène personnelle Cuisson des viandes Retrait du lot incriminé

" L'art du raisonnement épidémiologique est de tirer des conclusions raisonnables à partir de données imparfaites" George W. Comstock

N’oubliez pas ! (last but not least) « Mais essayez d’avoir des données presque parfaites… c’est plus facile» M. Valenciano Pour cela Équipe pluridsiciplinaire bien coordonnée Une bonne description T, L, P Bonne collecte et conservation des prélèvements N’oubliez pas ! (last but not least) les aspects éthiques, le respect des participants (obtenir leur accord) faire un débriefing local