Réponses aux cas cliniques Dr François AMIOT CMPEA Dinan Réponses aux cas cliniques FMC Dinan

Les parents de Claire - 15,5 ans Cas 1 Les parents de Claire - 15,5 ans Anorexie mentale atypique même si le tableau clinique est lui hypertypique Pas de déni Pas de distorsions de l’image du corps Pb dg : psychose or not psychose FMC Dinan

Amaigrissement supérieur du poids surtout si rapide et brutal Cas 1 Signes cliniques et paracliniques de gravité : Amaigrissement supérieur du poids surtout si rapide et brutal Aphagie + Epuisement physique (et mental) Troubles de la conscience et de la vigilance TAS inférieure à 9 et TAD inférieure à 5 FC inférieure à 50/mn + Hypothermie IMC inférieur à 14kg/m2 + Troubles ioniques(hypokaliémie) Risque suicidaire élevé FMC Dinan

Importance de la perte de poids + Durée avant prise en charge Cas 1 Facteurs de mauvais pronostic : Importance de la perte de poids + Durée avant prise en charge Age tardif ou précoce de survenue Association boulimie et/ou vomissements Faible motivation pour le traitement + Formes cliniques : prépubère , chroniques , masculine , avec mérycisme FMC Dinan

Maladie grave (mortalité 10%) Cas 1 Pronostic : Maladie grave (mortalité 10%) 1/3 :favorable mais rarement inférieure à 4 ans avec normalisation complète dans 80% des caset réapparition des règles dans 70 % des cas à 10 ans 1/3 : récidives avec le même pronostic à chaque fois 1/3 : chronique (supérieure à 4ans) comorbidité : dépression , conduites addictives , troubles phobiques , TOC , trouble de la personnalité FMC Dinan

Facteurs de décompensation aiguë altitude supérieure à 1500 mètres , effort physique intense diarrhée , infections intercurrentes Pas d’effets des médicaments sur le comportement alimentaire , mais sur la comorbidité suivi adapté à chaque sujet en fonction de son état FMC Dinan

Les parents de Virginie -11 ans Cas 2 Les parents de Virginie -11 ans Phobie scolaire typique Un événement précipitant de vie Anxiété de séparation sous-jacente ou ancienne Racket , humiliation , maltraitance dans le milieu scolaire Echec scolaire patent avec sentiment d’impuissance , conduites d’échec et dévalorisation Secret familial ou conflit parental non dit Maladie grave Panphobie FMC Dinan

Déscolarisation et pronostic variable Cas 2 Déscolarisation et pronostic variable Abord spécialisé si résolution rapide impossible malgré des moyens simples FMC Dinan

Ses parents amènent Kévin-15 ans Cas 3 Ses parents amènent Kévin-15 ans Crise identitaire de l’adolescence Il ne faut pas stigmatiser ce comportement tout en répondant aux inquiétudes parentales qu’il ne faut pas dénier A l’adolescence , l’agir est volontiers considéré comme un mode privilégié d’expression et/ou de résolution des conflits et des angoisses s’opposant du coup à la mentalisation FMC Dinan

Cas 3 Devant des difficultés de comportement à l’adolescence , on ne peut parler de trouble qu’à 2 conditions : S’il existe un dg psychiatrique précis (trouble oppositionnel , trouble des conduites , TDAH ,personnalité limite , personnalité antisociale , trouble psychotique , anxieuxDépression , addiction) Et/ou ; si elles menacent le pronostic scolaire , social , psychopathologique ou vital FMC Dinan

Cas 3 Donc ; évaluation systématique(intensité , répétition , conséquences sur les différents milieux) Oppositionnel et conduites : conseils parentaux et mesures psychoéducatives Toujours faire attention à la très fréquente faible estime de soi chez les adolescent(e)s et donc à une vulnérabilité narcissique élevée Ttt médicamenteux : ATD sérotoninergiques (impulsivité ???) , antipsychotiques de 2ème génération , thymorégulateurs (dimension agressive et agitation) FMC Dinan

NB / trouble bipolaire : s’en méfier Cas 3 NB / trouble bipolaire : s’en méfier Pour les autres cas ; traitement adapté et spécifique des troubles en question NB ; dans la société actuelle , ce qui est important : c’est le retentissement fonctionnel , les résultats rapides , le paraître et non l’authenticité . La société actuelle met donc d’emblée tout ce qui concerne les comportements et conduites non normatifs dans le champ de la déviance FMC Dinan

Cas 4 Impulsivité et agir +++ à l’adolescence .peu de suicides réussis mais beaucoup de TS . sexe féminin +++ ;Gravité potentielle somatique Pas de dépression ( chez l’adolescent ; les signes ne peuvent être diagnostiqués , en dehors de plaintes évidentes , d’une verbalisation spontanée , un tableau clinique typique et/ou une pathologie psychiatrique déjà connue , qu’au travers que de leur retentissement dans la vie quotidienne ) Dg différentiel : crise identitaire FMC Dinan

40 % de récidives dont 50% dans l’année de la TS Cas 4 Recommandations : hospitaliser systématiquement , suivi systématique et réévaluation systématique ( on ne dit pas : veux-tu être suivi ; on dit , je te revois tel jour , tel heure ) Sexe ratio TS : 3 filles/1 mais surmortalité chez les adolescents(5/1) liée au moyen utilisé 40 % de récidives dont 50% dans l’année de la TS avant 14 ans 1/100000 décès (50 fois plus de TS que de suicides) ; 14 ans-19ans 10/100000 décès (15 fois plus de TS que de suicides) FMC Dinan

fléchissement net des résultats scolaires Cas 4 Motif d’intervention considéré comme suffisant fléchissement net des résultats scolaires présence de conduites excessives et déviantes Hyperactivité attirance pour la marginalité conduites ordaliques conduites d’anorexie et de boulimie prises de risque inconsidérées , +++ au niveau sexuel violence sur soi et sur autrui fugues FMC Dinan

Evaluation de l’urgence et de la dangerosité Cas 4 Evaluation de l’urgence et de la dangerosité niveau de souffrance degré d’intentionnalité éléments d’impulsivité éléments précipitants moyens létaux à disposition(+++ dans la surmortalité) qualité de soutien et d’accompagnement de l’entourage proche et aussi antécédent de TS , y compris dans la famille roubles psychiatriques existant y compris familiaux NB : prévention = PEC appropriée des troubles mentaux ce qui suppose sur la vie une prévalence d’un tiers de la population générale FMC Dinan

Gwendal -16,5 ans est adressé par un collègue Cas 5 Gwendal -16,5 ans est adressé par un collègue Penser à poser systématiquement la question : comment dors-tu? Penser au syndrome de retard de phase qui débute dans l’adolescence Retard irréductible du moment d’endormissement et moment du réveil survenant toujours aux mêmes heures ( 2-3h et réveil 7à8 heures plus tard ) un réveil imposé s’accompagne de somnolence Durée et qualité du sommeil normaux quand horaire décalé respecté Traitement : chronothérapie . risque d’escalade thérapeutique FMC Dinan

Atarax ; pas d’hypnotique , ni benzodiazépines Cas 5 Atarax ; pas d’hypnotique , ni benzodiazépines Comorbidité : trouble de l’humeur , trouble de la personnalité De toute façon , à l’adolescence : toujours se méfier dépression , entrée dans la schizophrénie Liens sommeil paradoxal / troubles de l’humeur , agressivité , jet-lag FMC Dinan

A traiter si troubles déjà anciens ou durables Cas 5 Un trouble du sommeil qui dure : répercussions sur contrôle émotionnel , l’humeur , l’adaptation et les relations interpersonnelles . A traiter si troubles déjà anciens ou durables FMC Dinan FIN