Douleur abdominale et urgence Pierre Taboulet Hôpital Saint-Louis CS des Urgences (pierre.taboulet@sls-aphp.fr)

-colopathie fonctionnelle -colite et diarrhée infectieuse Causes médicales -colopathie fonctionnelle -colite et diarrhée infectieuse -colique néphrétique -patho vésico-prostatique -gastrite et ulcère gastrique -hépatite, ascite, TVP -Crohn, RCH, appendagite -pathologie néoplastique colite ischémique et infarctus rate Métaboliques (ACD, K, Ca, Na) maladie périodique, drépanocytose, porphyrie, intoxication, stress… Causes chirurgicales -appendicite -occlusion et hernies -cholécystite-angiocholite -pancréatite -sigmoïdite diverticulaire -perforation-péritonite -rupture, abcès : rate ou foie -anévrysme aorte et DA -infarctus mésentérique Causes gynécologiques -kyste ovarien rompu -FCS -salpingite -torsion d’annexe -grossesse extra-utérine Causes extra abdominales -pneumopathie -foie cardiaque -pneumothorax-pleurésie -infarctus ou myocarde -péricardite -embolie pulmonaire

Missions du médecin ? Obligation de moyens mais pas de résultat - éviter une perte de chance (préjudice si faute) recherche d’un diagnostic vraisemblable utilisation rationnel des outils (risque/bénéfice) démarche conforme aux données de la Science Obligation de moyens mais pas de résultat

Indication opératoire urgente 8 fois sur 10 Douleurs abdominales Cause médicale 80% Cause chirurgicale 20% Indication opératoire urgente 8 fois sur 10 1

Principales causes de douleurs abdominales Epigastre Hypocondre droit Hypocondre gauche FL droite FL gauche Flanc droit Flanc gauche Fosse iliaque droite Fosse iliaque gauche Hypogastre 1

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Foie et vésicule Colique hépatique Cholécystite Foie cardiaque Péri hépatite à Chlamydia Côlon Appendicite rétrocaecale Diverticulite côlon droit Obstacle en aval Poumons et plèvre Pneumopathie, Patho pleurale Rein-voies urinaires Colique néphrétique Pyélonéphrite Infarctus rénal Hypocondre droit 1

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Digestif Appendicite Iléite terminale Diverticulite « Appendicite » épiploïque Tumeur caecale Rein-voies urinaires : QS Gynéco G.E.U. Pyosalpinx Torsion ovarienne Hémorragie corps jaune conflit discoradiculaire Syndrome de la jonction dorsolombaire Flanc/Fosse iliaque droite 1

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Pancréas Pancréatite caudale Tumeur Côlon Diverticulite sigmoïdienne « Appendicite » épiploïque Rein-voies urinaires : QS Rate Rupture Infarctus splénique Abcès Poumons et plèvre Pneumopathie Pathologie pleurale Hypocondre gauche 1

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Côlon Diverticulite sigmoïdienne « Appendicite » épiploïque Colite ischémique Rein-voies urinaires Qs Gynéco Qs Conflit discoradiculaire QS Flanc, Fosse iliaque gauche 1

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Epigastrique Tube digestif Ulcère G ou D Pancréatite Migration lithiasique - Cholécystite Cœur-vaisseaux Infarctus –Péricardite- Dissection aortique- infarctus mésentérique Pariétale-Costale (Tietze, Cyriax) Autres : angoisse (diagnostic élimination) 1

Principales causes de douleurs abdominales aiguës Digestif Pancréatite Appendicite, Sigmoïdite Douleurs coliques Cœur-vaisseaux Rupture anévrysme Infarctus mésentérique Gynéco : QS Voies urinaires Globe vésica: prostate (péri et sus-ombilicale) Endocrino: insuffisance surrénalienne aiguë Hémato: hémolyse, crise drépanocytaire Divers: virose, maladie périodique 1

1 - La douleur QUOI Siège: quadrant de l'abdomen Irradiations Type - Crampe, brûlure … Signes autres : N, V, sang, gaz ? QUAND Date et heure Modalités évolutives - Ancienneté (> ou < à 7 jours ?), x épisodes - Rythme (permanent ou intermittent) Facteurs influençant la douleur - Position antalgique ? Psoïtis ? Transit? - Alimentation ?

1 - La douleur COMMENT Facteur déclenchant - repas, biopsie, coloscopie - traumatisme - traitement (AB, AINS, ACG…) COMBIEN Intensité Modalités évolutives: - Ancienneté (> ou < à 7 jours ?) - Rythme (permanent ou intermittent) Facteurs influençant la douleur - Position antalgique ? Psoïtis? - Alimentation ? - Emission de gaz ?

1 - La douleur QUI Antécédent « aucun » - terrain : VB, lithiase, ulcère, alcool, K - maladie connue (poussée) - femme… - cicatrice Traitement - diabète, - anticoagulant, - AB, AINS….

2 - Constantes IAO Pouls attention si FA rapide : pouls parfois lent TA : haute et basse attention : collapsus masqué par HTA chronique, décubitus Température attention : fièvre masquée antalgique, technique, âge attention : hypothermie = « fièvre » Douleur échelle verbale comportement relation prévisible entre cause et conséquence BU / glycémie / ECG 1

2 Examen Inspection - EG, sècheresse, marbrures, cyanose - état conscience, anxieux, algie… - pâleur, ictère, fièvre - météorisme, cicatrices - HTP, IHC Palpation/ percussion/ auscultation : - sujet allongé à plat, genoux pliés, - début à distance de zone douloureuse, tous les quadrants et FL - confiance : main douce, appui « aidé » par la respiration, x tours - sensibilité // défense, //contracture - orifices herniaires - toucher rectal et/ou TV si hypothèse le(s) justifiant - examens des tissus sous cutanés (épiploon), ascite - vessie, ébranlement des fosses lombaires et BU - souffles vasculaires, et ex général 1

Reconnaître l’urgence chirurgicale 1- Interrogatoire +++ Quoi, combien ? douleur intense, brutale défense ou contracture, sd occlusif maelena signes de choc Qui ? VB, UGD, vasculaire cicatrice ou polybalafré hernie (externe, ombilical) Comment ? AINS Trauma Coloscopie … 1

3- Examens complémentaires. - biologiques 3- Examens complémentaires - biologiques NFS (+ CRP si clinique peu typique) BH lipase HCG sg (parfois U si retard typique) BU ± ECBU analyse rare selon clinique (rarement ou 2eme tps: groupe-Rh, TP-TCK) - imagerie ASP (médical face, chirurgical 3 incidences) Echo ± scanner 1

Rétropneumopéritoine : duodénum, recto-sigmoïde Pneumopéritoine : ulcère gastrique, appendicite, diverticulite, obstacle colique (perforation caecale) Rétropneumopéritoine : duodénum, recto-sigmoïde 1

Appendicite aiguë - douleur FID ou douleur d’abord épigastrique puis localisée à droite, - vomissements, constipation ou parfois diarrhée. - fébricule : 37,5-38 (manque souvent) - douleur provoquée FID - et/ou défense à la palpation au Mac Burney - parfois doul. à la décompression controlat.; - psoïtis - TR douloureux (50%): abandonné - hyperleucocytose ≥ 10.000 à polynucléaires (75%). - imagerie : écho ± TDM (cas douteux fréquents)

Appendicite ? H 46 ans

Rapport de vraisemblance

Rapport de vraisemblance GB 13.000 Rapport de vraisemblance

Appendicite ? H 46 ans RV = 7,3 x 3,2 x 1,5 X 2,4 = 84

Médecine G. (prévalence : 1%) Urgences (prévalence : 10%)

La lithiase urinaire concrétions au niveau de la voie excrétrice urinaire. Clinique - la douleur: rénale, irradiation vers OGE, reproduite - micro-hématurie et parfois macro (80%). - terrain : H 40 ± 10 ans > F parfois : uropathie, lithogénese, infections Paraclinique (souvent non urgent) ASP: 30% sont des calculs radio opaques . Echographie: parfois dilatation des cavités rénales. Traitement - AINS par VV (kétoprofene 100 mg IM ou IV en 20 min) . - H2O selon douleur Traitement de la lithiase selon évolution, lithiase…

Syndrome occlusif -Obstruction (bouché) Syndrome occlusif -Obstruction (bouché). -Volvulus ou strangulation (étranglé) -Occlusion inflammatoire fonctionnelle ou paralytique. Clinique: notez l’heure de début - Douleur abdominale:constante à caractère variable. - Vomissements:précoces dans les occlusions hautes; plus tardifs dans les occlusions basses. - arrêt des matières et des gaz. - Météorisme abdominal. Examen complémentaire: ASP:niveaux hydroaériques . - grêle :nb, petite dimension, plus larges que hauts. - colons:peu nombreux, plus hauts que larges. Traitement: médical (aspiration) ou chirurgical(résection, détorsion)

Pancreatite aigue Signes cliniques : Epigastralgie de début brutal Pancreatite aigue Signes cliniques : Epigastralgie de début brutal. - Intense (coup de poignard, torsion). - Irradiation transfixiante (dans le dos) ou diffuse (dans l'abdomen). - Calmée par des antalgiques majeurs. Etiologie : Alcool (contexte, VGM, g-GT, ASAT, calcifications) Biliaire (femme, > 50 ans, ALAT élevée) Signes biologiques Lipase > 3 N (mais parfois conséquence autre P) intérêt étiologie et complication Gravité clinico-biologiques : critères de Ranson

Paraclinique: ASP : éliminer autres urgences ---> ileus réflexe avec distension de 1ère anse jéjunale - Echographie : --> Recherche une étiologie biliaire : calculs vésiculaires petits, cholédoque dilaté. Scanner +++ : 48ème h sauf doute dg - Normal dans les formes mineures - zones de nécrose intra-pancréatique - coulées de nécroses loco régionales

Diverticulite 10 % - 20 % des patients avec diverticulose présentent une poussée inflammatoire au cours de leur vie. Critères diagnostic : (certains critères peuvent être absents) - Douleurs abdominales plus ou moins sévères, le plus souvent dans la FIG, continues, durant en général plus de 1 à 2 j. - ± Fièvre, frissons, nausée, constipation, diarrhée, dysurie - masse palpable - leucocytose et/ou CRP élevées. Traitement : Hospitalisation  :repos Traitement medical:-perfusion -antibiotherapie (BGN et anaerobies) -antispasmodique : douleur

Cholecystite aigue Inflammation aigue de la paroi vésiculaire,svt par enclavement d’un calcul dans le collet vésiculaire ou le canal cystique. Clinique - douleur +++: intense,brutale au niveau d’hypochondre droit,augmente progressivement d’intensité,ne répond pas aux antalgiques habituels, dure de 4 à 6h. - nausées, vomissements (bileux, alimentaire), - troubles du transit. - fièvre à 39-40°c ou masquée - douleur vive provoquée par la palpation de l’hypochondre - défense pariétale localisée - signe de Murphy: main insinuée sur le rebord costal droit bloque l’inspiration profonde .

la lithiase biliaire Clinique -colique hépatique: début brutal siégeant au niveau de l’HCD à irradiation scapulaire. -nausées, vomissements. -inhibition respiratoire . -signe de Murphy positif. Paraclinique -Echographie: calculs à l’intérieur de la vésicule suivis de cônes d’ombre. -(ASP: images calcifiées se projetant dans l’aire vésiculaire) Traitement - si douleur modérée : antalgiques - si douleur importante : morphine traitement de la lithiase vésiculaire

Prise de décision (choix de la décision) (sensibilité, spécificité) Evaluation pré-test* Evaluation post-test Comparaison avec seuils de décision Choix test Résultat Si évaluation pré-test forte et spécificité élevée Intervention Très forte Performance (sensibilité, spécificité) Disponibilité Contraintes Forte Seuil d’intervention + Si évaluation pré-test faible et/ou spécificité faible Indécision (Autre test) Moyenne ne changent pas d’un contexte à l’autre ne changent pas avec la prévalence utilisables au lit du patient Si évaluation prétest élevée et/ou sensibilité faible - Faible Seuil d’abstention Abstention (Autre diagnostic) Très faible Si évaluation pré-test faible et sensibilité élevée

Prise de décision (établissement des seuils) 100% 50% 5% 90% Autre diagnostic Intervention Indécision Autres tests Risque morbi-mortalité Bénéfice traitement SCA ST+ Intoxication létale Méningocoques Abdomen aigu Risque iatrogène Thrombolyse Antidotes Décapitation Laparatomie … Coût de l’évaluation Imagerie (iode + RX), Hospitalisation Bilan complexe le seuil d’abstention est d’autant plus bas que la maladie engage le pronostic et qu’un test fiable et simple permet d’écarter son hypothèse. Il est ainsi acceptable d’éliminer l’hypothèse d’une maladie grave comme une dissection aortique, une maladie thrombo-embolique ou un infarctus si sa probabilité passe en dessous de 1% (Gallagher). Pour des maladies moins graves dont l’évaluation est coûteuse (temps, coût financier, risque iatrogène…), il est possible d’élever le seuil d’abstention à condition que à condition que de nouveaux tests (dont l’épreuve du temps) permettent d’affiner l’hypothèse (ex. appendicite, fièvre isolée…). De même, le seuil thérapeutique est d’autant plus bas que la maladie engage le pronostic et que son traitement est simple. Il est ainsi recommandé de traiter toute suspicion d’infection ou intoxication potentiellement létale sans attendre la confirmation biologique. Pour des suspicions de maladies moins graves dont le traitement est coûteux, il est possible d’élever le seuil thérapeutique à condition que de nouveaux tests (dont l’épreuve du temps) permettent d’affiner l’hypothèse. Seuil d’abstention Seuil d’intervention Appendicite, Colite Phlébite distale SCA troponine - Fièvre isolée

Théorie de la décision (Déterminants non scientifiques) Intervention Autre diagnostic Seuil d’abstention Seuil d’intervention 5% 50% 90% 100% Indécision Autres tests le seuil d’abstention est d’autant plus bas que la maladie engage le pronostic et qu’un test fiable et simple permet d’écarter son hypothèse. Il est ainsi acceptable d’éliminer l’hypothèse d’une maladie grave comme une dissection aortique, une maladie thrombo-embolique ou un infarctus si sa probabilité passe en dessous de 1% (Gallagher). Pour des maladies moins graves dont l’évaluation est coûteuse (temps, coût financier, risque iatrogène…), il est possible d’élever le seuil d’abstention à condition que à condition que de nouveaux tests (dont l’épreuve du temps) permettent d’affiner l’hypothèse (ex. appendicite, fièvre isolée…). De même, le seuil thérapeutique est d’autant plus bas que la maladie engage le pronostic et que son traitement est simple. Il est ainsi recommandé de traiter toute suspicion d’infection ou intoxication potentiellement létale sans attendre la confirmation biologique. Pour des suspicions de maladies moins graves dont le traitement est coûteux, il est possible d’élever le seuil thérapeutique à condition que de nouveaux tests (dont l’épreuve du temps) permettent d’affiner l’hypothèse. Seuils : compromis malade, médecin et société Critères intrinsèques (médicaux) Relation dual : empathie, peur et éthique du médecin, choix du malade, confiance… Critères intrinsèques (contraintes externes)

Douleur abdominale et urgence Pierre Taboulet Hôpital Saint-Louis CS des Urgences (pierre.taboulet@sls-aphp.fr)

Péritonite généralisée   Inflammation ou une infection aiguë du péritoine Clinique - Débute en général par une douleur en un point précis de l’abdomen et qui diffuse secondairement. - SF: les vomissements, l’arrêt des matières, éventuellement remplacés par une diarrhée fécale ou afécale. - SG; QS infection grave. - A l’examen, on trouve toujours : - une défense pariétale, parfois une contracture - un météorisme abdominal. - TR : cul-de-sac de Douglas est souvent douloureux - Les signes biologiques sont une hyperleucocytose avec polynucléose, rarement remplacée par une leucopénie. ASP : étiologie ± pneumopéritoine ± signes d’occlusion  

EXEMPLE : Péritonite par perforation d’ulcère Un homme entre 20et 50 ans des antécédents ulcéreux, parfois une prise de médicaments gastrotoxiques (AINS). Le principal signe fonctionnel est une douleur : - brutale en coup de poignard. - Epigastrique, ou siège dans l’hypocondre ou le flanc droit. - Elle diffuse secondairement à tout l’abdomen une fois sur deux. - Son intensité est forte, exacerbée par la mobilisation. Rien ne la calme. - Elle est continue et progressivement aggravée. La température est normale. Ex défense épigastrique quasi constante, contracture une fois sur deux, appelée «ventre de bois ». TR douloureux une fois sur deux.

Ulcère gastro duodénal aigu   Cycle évolutif d’apparition et de cicatrisation rapides en quelques jours. Etiologie : -cause exogène  : aspirine, AINS -cause endogène : hypoxie dénutrition, troubles métaboliques sévères, sepsis, choc (ulcère aigu post-opératoire ou de réanimation)   Traitement de la crise ulcéreuse antisecretoires : IPP et antih2 prévention récidive si biopsie HB pylori ATB : amoxicilline (amoxil) + Clarythromycine (zeclar)

Ulcère gastro duodénal Clinique Douleur ulcéreuse : -épigastrique à type de crampe ou torsion -rythmée par les repas et calmée par la prise des repas ou antiacides. -périodique SA: nausées, vomissements, régurgitations ,hématémèse, AMG. Paraclinique Endoscopie :précise le siège, la taille, la forme et les lésions associées. + Biopsies au niveau de l’ulcération et ses berges . + Recherche de l infection a l’HP Traitement traitement de la crise douloureuse traitement chirurgical:-vagotomie,antrectomie.

gastrites -Inflammation chronique de la muqueuse gastrique avec altérations épithéliales pouvant évoluer vers l’atrophie. Étiologies Infection par l’HP AINS Clinique -tableau de dyspepsie avec brûlures post prandiale, nausées, vomissements, flatulence, éructation, anorexie. -syndrome pseudo ulcéreux . -syndrome anémique. Endoscopie: examen clé

Pancréatite chronique (Alcoolisme:85%) Clinique Douleur:- épigastrique à type de crampes -transfixiante -déclenchée par les repas gras +alcool . - calmée par l’aspirine,dure des heures . AMG,ictères,diabète,syndrome de malabsorption(diarrhée,œdème,anémie) Sensibilité épigastrique Paraclinique Hyperglycémie,hyperamylasémie. ASP:calcifications pancréatiques . ETG:calcification,kystes . Traitement mesures hygiéno diététiques . traitement de la douleur :antalgiques extraits pancréatiques (eurobiol) traitement du diabète (insuline)  traitement chirurgical si: - douleur intense- kystes

Abcès abdominal étiologies Infection péritonéale primaire Infection péritonéale secondaire Appendicite Diverticulite Origine biliaire Pancréatite Ulcère peptique perforé Maladie inflammatoire digestive (Crohn) Traumatisme Chirurgie abdominale Manifestations cliniques Fièvre élevée Frissons Douleurs abdominales Sensibilité abdominale localisée