Toux chronique Mme G, 25 ans Laurence Gex 11 février 2009

Anamnèse actuelle Depuis 9 semaines, suite à IVRS, toux diurne et nocturne, exacerbée par la fumée, et froid, et la nuit, mais pas par la position couchée, ni en postprandial Pas d’expecto, ni dyspnée, ni wheezing, ni EF, ni rhinorrhée, ni congestion nasale, ni écoulement post., ni hemmage, ni dlrs faciales, ni AP sinusite. Pas de pyrosis, ni dysphagie, ni dysphonie, ni acidité buccale. Depuis 4 jours, Codafalgan, Sinecod, Symbicort 200/6 2x/j avec amélioration modérée de la toux

Anamnèse personnelle Epilepsie depuis enfance TBC ganglionnaire traitée au CAT en 2005 Pas d’allergie Pas de tabac, mais fumée passive au travail AF: asthme chez sœur Médicaments: lamotrigine et acide valproïque

Examen clinique et paraclinique Signes vitaux sp, afébrile Auscultation cardio-pulmonaire sp Pas d’ADP cervicale, 0 sécrétion OP, amygdales calmes Peak Flow : 400 (85% VP) Rx thorax : sp selon patiente

Questions 1. Quel diagnostic différentiel ? 2. Quelles investigations? Rx/CT thorax ? Spirométrie +/- réversibilité ? Test à la métacholine ? Rx/CT sinus ? pH-métrie de 24h? Autre ? 3. Quel traitement ? Poursuite Symbicort ? Poursuite anti-tussif ? AB ? IPP ? Autre?

Prise en charge de la toux chronique : plan Définition Physiopathologie Complications Etiologies Traitements Algorithme de prise en charge Take home message Références

1. Définitions Toux aiguë : < 3 semaines Toux subaiguë : 3-8 semaines Toux chronique : > 8 semaines Toux : 3-8% des MC d’un médecin de premier recours.

2. Physiopathologie Localisation des récepteurs de la toux : Sphère respiratoire Sphère digestive et ORL Adapté selon Irwin et coll.

3. Complications

4. Etiologies (I) Ecoulement nasal post (ENP) Synonyme : Upper Airways Cough Syndrome (UACS) Plus fréquent chez l’adulte d’âge moyen et personne âgée Rhinorrhée, congestion nasale. Souvent asymptomatique Pathogénèse incertaine : stimulation des réc. de la toux au niveau des VRS par écoulement ou par irritation directe Dg difficile et sous estimé car pas de tests dg (Dg = réponse au ttt) (exception : sinusite - CT sinus)

4. Etiologies (II) Asthme Cave cough variant asthma : toux sans variation du PF, ni synd obstructif test métacholine + Traitement : idem asthme classique : 1e étape : CSI

4. Etiologies (III) Reflux gastro-oesophagien Asymptomatique jusqu’à 75% des cas Physiopathologie peu claire : probable micro-bronchoaspirations (Cave : acidité n’est pas l’unique pathogène!) trouble de la motilité œsophagienne causant un réflexe de toux Peut être aggravé par d’autres causes de toux Diagnostic : PH-métrie de 24h (sensibilité 90%, VPP 70%). Cave : reflux non acide! Impédance-métrie (mesure aussi les reflux non-acides et les reflux fugaces) Traitement d’épreuve par IPP (Cave : reflux non acide également pathogène)

4. Etiologies (IV) Causes moins fréquentes I : (par ordre décroissant ) BPCO (cause très fréquente, mais peu de consultations) Bronchite à éosinophiles (entité sous diagnostiquée, 13%) toux chronique isolée, >3% éosinophile dans les expecto induites, spirométrie N, pas variation diurne du PF, test métacholine nég Dg par LBA ou ttt empirique par CSI (si échec corticoïdes po) Bronchiectasies (4%) Médicaments IEC : - 15% des patients traités, non dose-dépendant - Début : 1 sem à 6 mois de traitement - Fin : 2 jours à 1 mois de l’interruption 94% des étiologies: ENP, asthme, RGO, COPD, bronchite à éosinophile, bronchiectasies

CAVE : étiologies multiples très fréquentes ! 4. Etiologies (V) Causes moins fréquentes II : (par ordre décroissant ) Pneumopathie interstitielle CA broncho-pulmonaire (<2%) Insuffisance cardiaque occulte Corps étranger, irritation CAE (bouchon, CE) CAVE : étiologies multiples très fréquentes ! 94% des étiologies: ENP, asthme, RGO, COPD, bronchite à éosinophile, bronchiectasies

5. Traitements spécifiques (I) Ecoulement nasal postérieur : Rhinite non allergique perannuelle : Anti-H1/décongestionnant po (Rhinopront®) ou Ipratropium nasal (Rhinovent®) 3 sem Puis corticostéroïdes nasal 3 mois Rhinite allergique Eviter les allergènes Anti-H1 per os et corticostéroïde nasal Sinusite chronique AB controversé, min 3 sem Anti-H1/décongestionnant po 2x/j 3 sem Gouttes vasoconstrictrices x 5 jours, puis corticostéroïde nasal x 3 mois ACCP Guidelines

5. Traitements spécifiques (II) Asthme : Selon recommandations GINA (effet max après 6-8 sem.) RGO : Indications à traiter : - pas d’IEC, ni tabac - Rx thorax N, - Exclusion asthme, ENP, bronchite à éosinophile Eviter ce qui induit le reflux (graisses, OH…), perte poids Eviter de manger 2h avant de se coucher, surélever tête du lit Ttt empirique : - IPP 40mg 2x/j +/- prokinétique - Au moins 3 mois ! (amélioration entre 2-8sem) Si échec et RGO avéré : évaluer fundoplicature (résultats mitigés) ACCP Guidelines

5. Traitements non-spécifiques Indication limitée, vu succès de 84-98% des ttt spécifiques Pas de bénéfice des CSI chez les non-asthmatiques Anti-tussifs : Absence d’arguments francs pour leur efficacité contre placebo : Cochrane 2008 : 25 études, dont 10 faiblement positives et 15 négatives Efficacité modérée du placebo Quelques faibles évidences isolées de bénéfice pour : Dextrométorphane : Bexine®, Pulmofor®, Pretuval®, Vicks®, … Codéine : Codipront®, Codéine Knoll®, Tossamine®,… Antihistaminiques 1e génération : Prométhazine (Rhinathiol-Promethazine®) Guaifenesin (= expectorant) : Resyl®, Toplexyl® Bromhexine (= mucolytique) : Bisolvon® Codéine pas plus efficace que dextrométorphane Ne doivent pas retarder la recherche d’une étiologie et son traitement!

6. Algorithme de prise en charge (I)

6. Algorithme de prise en charge (II) Si échec : Contrôler la compliance Optimiser le ttt de chaque diagnostic Vu la fréquence de multiples étiologies, maintenir ts les ttt partiellem. efficaces Référer à un pneumologue et envisager les examens suivants : ACCP Guidelines

Cas de Mme G., 25 ans DD Investigations Asthme ENP RGO Bronchite à éosinophile Investigations Rx thorax PF 2x/j pendant 2 semaines Spirométrie + réversibilité, test à la métacholine (VPN 100%) Expecto induites Traitements : selon bilan et réponse clinique Poursuite Symbicort ou switch à Pulmicort (2 mois) Si échec ou réponse partielle, ajouter successivement (ou switch) ttt ENP et RGO Si échec, envisager consultation pneumologique avec bilan extensif

7. Take home message Chez le non fumeur, sans IEC et avec Rx thorax N, la toux chronique est due ds 99% à l’ENP, l’asthme, bronchite à éosinophile et le RGO, par ordre décroissant. Causes multifactorielles dans 25% des cas  ne pas arrêter un ttt partiellement efficace, mais y ajouter séquentiellement d’autres ttt. Il faut parfois des mois pour voir l’effet du traitement (ex: IPP pour RGO, CSI pour asthme) Envisager les problèmes de compliance et de mauvaise utilisation des inhalateurs

8. Références ACCP Evidence-based clinical practice guidelines 2006; 129 (Suppl.1): 1S-23S Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. NEJM 2000; 343: 1715-21 ACCP Pulmonary Board Review Course 2007 A H Morice, Recommendations for the management of cough in adults, Thorax 2006;61, 1-24 J-G Frey, J-M Tschopp, RMS, 2006 L.Favre, J-M Leuenberger, RMS 2005 Over -the- counter medications for acute cough, Cochrane Database january 2008 UpToDate 16.3 Clinical respiratory medicine, 3rd Edition, Richard K. Albert , Stephen G. Spiro, James R. Jett