CAT devant DOULEURS THORACIQUES d’origine OESOPHAGIENNE Alger, le 30.04.09 K.BELHOCINE Pr BRULEY DES VARANNES

INTRODUCTION Motif fréquent de consultation (urgences) Causes nombreuses Interrogatoire = étape essentielle

ETIOPATHOGENIE Organes Sous Diaphragmatiques

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1ère étape: Douleur Thoracique Eliminer les 5 URGENCES IDM PNO PERICARDITE AIGUE DISSECTION AORTIQUE EMBOLIE PULMONAIRE

2ème étape : Douleurs Thoraciques Récurrentes Eliminer CORONAROPATHIE CORONAROGRAPHIE ECG – épreuve d’effort – échocardio 30-50% patients hospitalisés pour DT ont des coronaires normales ( Katz, 2000)

Douleurs Thoraciques Récurrentes à Coronaires 3 ème étape Douleurs Thoraciques Récurrentes à Coronaires Normales d’Origine Indéterminée Enquête ETIOLOGIQUE Interrogatoire + Ex + Explo Analyse du terrain Analyse douleur S.accompagnateurs = Dysphagie Pyrosis Régurgitations Examen clinique Méthodique - Explorations systématiques et à visée spécifique Bak 1994

DIGESTIVES 20à80% ETIOLOGIES origine œsophagienne : 50% Cardiaques Syndrome X Angor microvasculaire Prolapsus valve mitrale DIGESTIVES 20à80% origine œsophagienne : 50% Atteinte sous diaphragmatique Cholécystite, UGD, Pancréatite, Distension Colique Intrication chevauchement Psychiatriques Attaque de panique Anxiété Dépression Hystérie Prudence!!!!!!! Vantrappen , 1991

MECANISMES Smout 1992 Aziz 1997

Terrain, FOGD Hsia 1991, Frobert 1995 ETIOLOGIES OESOPHAGIENNES ELIMINER - Sténoses Kc++++ ( peptique, radique, caustique) Traumatique (perforations iatrogènes) - S° de Boerhaave - Œsophagites diverses Terrain, FOGD Hsia 1991, Frobert 1995

ETIOLOGIES OESOPHAGIENNES EVOQUER - Reflux Gastro-œsophagien pH-métrie œsophagienne index symptomatique - Troubles moteurs œsophagiens manométrie œsophagienne - Troubles de la sensibilité œsophagienne tests de provocation

pH-métrie/ Impédancemétrie/ Index symptomatique: RGO/ O.ACIDOSENSIBLE Plus fréquente cause Prévalence très élevée 22 à 66 % - 11 % des DT/ RGO sans s. œsophagien Achem 1997 ; Singh 2002; Hewson 1991/Trimble; 1995

la manométrie œsophagienne Anomalies motrices 1/4 pts souffrant dleurs pseudo-angineuses Normale = 72% Achalasie / Mie Spasmes diffus = 12% Troubles moteurs non spécifique = 12% - péristaltisme segmentaire spasmes sus-sphinctériens ondes répétitives, inefficaces Mano 24h ? Couplée Haute résolution

Achalasie de l’œsophage Maladie des Spasmes Diffus Œsophage casse-noisettes Douleurs = 30 à 50% Douleurs = 90 à 100% nocturnes> diurnes Douleurs = 20-30%

Tests de provocation Anomalies de la sensibilité œsophagienne reproduire douleurs habituelles du malade Intérêt reste discuté : résultats souvent discordants, mal corrélés Intérêt TRT?

Anomalies de la sensibilité œsophagienne Acidosensible Mécanosensible 10 à 36 % 10 à 60 % Œsophage hypersensible Œsophage irritable ? Anomalies reproductibles et spécifiques faible sensibilité (20 % à 35 %), haute spécificité (70 % à 90 %) Richter1986 Janssens 1992

Œsophage hypersensible ANOMALIE DE LA SENSIBILITE VISCERALE Borjesson 1998/ Rao,1996

1/ Ré-assurance (débutée avant les examens spécifiques) TRT 1/ Ré-assurance (débutée avant les examens spécifiques) 2/ IPP double doses 3/ Dérivés nitrés ou antagonistes calciques 4/ Antidépresseurs à faible dose (effet spécifique sur la sensibilité) 5/ Sérotonine ( Rôle dans transmission douleur viscérale digestive) trazodone* 6/ Hypnose / thérapie cognitive (Van Peski-Oosterbaan 1999) 7/ Antagonistes récepteurs à l’adénosine (Rao 2007) étude contrôlée randomisé vs placebo Théophylline (IV et PO) relâche le muscle œsophagien diminue l’hypersensibilité diminue les douleurs (fréquence, intensité et durée Peghini 1998, Singh 1992 Fass 1998, Achem 1997 Espoir!?

Traitement d’exception alternatives aux relaxants du muscle lisse - dilatation pneumatique - injection de toxine botulique - myotomie de Heller étendue sur le corps œsophagien - sildenafil ( O. casse-noisettes) Eherer AJ. Gut 2002

CONCLUSION: Douleur thoracique = multiplicité des étiologies Démarche diagnostique rigoureuse, classique Éliminer urgences Rechercher origine œsophagienne Approche plus pragmatique IPP+++ S/Groupe de patients étiologie non retrouvée = Challenge!!!!!

DLEUR THOR A CORONAIRES NORMALES DOULEUR THORACIQUE ELIMINER URGENCE TLT/TDM/ECG/SCINTI/ENZ/DD ELIMINER PATHOLOGIE INTERMITTENTE ECHOCARDIO/CORONARO IDM PNO DISSECTION AORTIQUE PERICARDITE AIGUE EMBOLIE CORONAROPATHIE BRONCHO-PNEUMO-PLEURESIE MEDIASTINALE DLEUR THOR A CORONAIRES NORMALES DIGESTIVES OESOPHAGIENNES CARDIO NEURO RHUMATO FIBROMYALGIES PSYC

TROUBLES DE LA SENSIBILITE OESOPHAGIENNE ? TESTS? FIBROSCOPE MANOMETRIE TMO TROUBLES DE LA SENSIBILITE OESOPHAGIENNE ? TESTS?