Syndrome Néphrotique à LGM Prise en charge pratique Dominique Guerrot - Mai 2012

Lésions Glomérulaires Minimes

Physiopathologie Classiquement: IL-13 ? Angiopoietin-like 4 ? Dysfonction T → Facteur de perméabilité Perte de charge de la MBG + effacement des pédicelles IL-13 ? Angiopoietin-like 4 ? Lai KW, JASN 2007 Clement LC, Nature Med 2011

Présentation Initiale Typique Analyse rétrospective : 95 adultes LGM Waldman M, CJASN 2007

LGM Secondaires Contexte souvent évocateur Quand faut-il y penser ? Présentation atypique: AEG, ADP, IRA, … Inflammation interstitielle associée Corticorésistance Glassock RJ, NDT 2003

Pourquoi Traiter ? Rémission spontanée fréquente … mais seulement 5-10% en quelques mois Rémission = Facteur pronostique majeur Complications du Syndrome Néphrotique: Dyslipidémie Infections Evénements thromboemboliques Huang LL, Am J Nephrol 2001 Mahmoodi BK, Circulation 2008

La Base du Traitement Initial Principales données: LGM de l’enfant Manque de RCTs chez l’adulte Corticoïdes +++

Corticoïdes: EBM Rémission du SN plus rapide avec GC Pas de différence Pu après 2 ans N=28 125mg QOD → M2 p = NS Coggins CH, Trans Am CCA 1986

Corticoïdes: EBM N=31 25mg/d → M6 Black DA, BMJ 1970

Rémission sous Corticoïdes Nakayama M, AJKD 2002

Corticoïdes: QD vs QOD Waldman M, CJASN 2007

Corticoïdes: En Pratique Initiation du traitement: 1mg/kg/j (max 80mg/j) Jq rémission complète (mini 4 sem, maxi 16 sem) Après rémission complète: Baisse de 5-10mg/j par semaine Durée totale de traitement > 6 mois KDIGO 2011

Corticoïdes: EBM Aucune RCT comparant un corticoïde à un autre immunosuppresseur en traitement d’attaque

→ CAT Initiale Cattran DC, KI 2007

Rechutes, Dépendance, Résistance Rémission complète: Pu < 0,3g/24h (73-95%) Rechute: Pu > 3g/24h après rémission 73% des patients rechutent 44% > 1 rechute en 1 an 29% > 4 rechutes en 1 an Corticodépendance : (30%) Rechute sous ttt ou < 4 sem après arrêt Nécessité de poursuivre cortico pour maintenir la rémission Corticorésistance: ø ↘ Pu après 16 sem (5-27%) → Dg ? Waldman M, CJASN 2007 Meyrier A, Uptodate 2011

Rechutes Full dose idem ttt initial si 1re rechute Rares rechutes: entretien faible dose si possible (15 mg QOD) Meyrier A, Uptodate 2011 Cattran DC, KI 2007

Rechutes PEC ? Cattran DC, KI 2007

Cyclophosphamide TTT initial: réponse idem corticoïdes (75% RC) Intervalle sans rechute > corticoïdes 80% Réponse chez rechuteurs multiples aux GC Pas d’intérêt suppl à associer GC au CYC Une seule étude avec CYC IV Uldall PR, Lancet 1972 Nolasco F, KI 1986

Cyclophosphamide: En Pratique Indiqué chez rechuteurs multiples et corticoR CYC 2 mg/kg/j PO / 8-12 semaines Chez rechuteurs: induire RC avec GC, puis CYC, ou CYC seul d’emblée ? Eviter CYC > 12 semaines et nouvelles cures

Ciclosporine vs Cyclophosphamide Ponticelli C, NDT 1993

Ciclosporine: Qui traiter ? Cortico résistant / dépendant Après échec 12 semaines CYC ? Rémission 70-90% avec 3-5 mg/kg/j Matsumoto H, Clin Nephrol 2001 Cattran DC, KI 2007

Ciclosporine: Durée ? Risque de rechute et dépendance à la CsA si arrêt brutal après rémission complète, ou si durée ttt < 1 an TTT prolongé > 2 ans puis décroissance progressive: rémission persistante sans GC 11 patients /14 et avec GC faible dose 3/14 Si pas de rémission à M6: pas d’intérêt à poursuivre Meyrier A, KI 1994 Cattran DC, KI 2007

Ciclosporine en association ? 1 mg/kg/j prednisolone seule vs 0,8 mg/kg/j + CsA ~2 mg/kg/j (Cible T2 600-800 ng/ml) Rémission accélérée Epargne GC… Eguchi A, NDT 2010

Tacrolimus Li X, NDT 2008

MMF ? Pas d’étude contrôlée… Intérêt chez Cortico- et/ou CsA-dépendants ? Choi MJ, KI 2002

Autres IS: Evidence Limitée… Azathioprine Qq cas Idem MMF ? Intérêt dans rechutes multiples ou cortico-dépendance ? Rituximab Séries de cas Efficacité mais effets secondaires… Dernier recours ?

Quelle est la Cible ? Faul C, Nature Med 2008 Fornoni A, Science Transl Med 2011

KDIGO GN Guidelines - 2011

Arbre Décisionnel Cattran DC, KI 2007