Actualités sur le cancer de la prostate Centre d’Urologie Clinique St JEAN - Clinique Ste Marguerite

Introduction Devenu en 10 ans le 1er cancer de l’homme En 2010 : 40% de la population aura plus de 60 ans. 1 homme sur 8 10 000 décès / an données 2000 60 000 nouveaux cas par en France

Evolution Cancers en France

Le dépistage

Dépistage Recommandations : L’AFU (Association Française d’Urologie) recommande un toucher rectal et un dosage annuel du PSA à partir de 50 ans (45 ans en cas d’antécédents familiaux) jusqu’à 75 ans si l’espérance de vie est supérieure à 10 ans. L’AFU recommande une information préalable sur les limites, les bénéfices et les risques du dépistage et sur les conséquences des traitements induits.

Génétique Parent 1er degré : R x2 Parent 1er et 2ème degré : R x9 Forme héréditaire 5 - 10% : R x10 – 20 Afro-antillais, Africains, Noirs nord américains

Lorsque la valeur du PSA est supérieure à 4 ng/ml, un cancer de la prostate est diagnostiqué environ 3 fois sur 10 avec la biopsie prostatique de confirmation. Lorsque le psa est >2ng/ml la probabilité de développer un cancer augmente notablement

Le toucher rectal est recommandé en association au dosage du psa L’ échographie n’a aucune spécificité pour dépister un cancer de prostate

RATIO PSA TOTAL/LIBRE Discutable Uniquement performant pour les PSA T entre 4 et 10 Peut aider dans les indications de rebiopsie quand le ratio est <15%

Probléme De 2004 à 2007, le nombre de demandes de dosage PSA a augmenté en France d’environ 20 % alors qu’au même moment la population d’hommes de plus de 50 ans a augmenté de plus de 1,2 %.

De 1998 à 2006, l’incidence du nombre de cancers de prostate opérés par vésiculo-prostatectomie a presque été multipliée par 4. Ainsi pour 100 000 hommes de plus de 50 ans, 83,4 ont subi une vésiculo-prostatectomie pour cancer de la prostate en 1998 contre 261,4 en 2006.

Un seul moyen : la Biopsie prostatique Guidage échographique et ponction trans-rectale se sont imposés. Lavement rectal et antibio-prophylaxie. En externe ou sous anésthésie générale. 12 biopsies randomisées. Hématurie 40%, rectorragie 25% et hémospermie 15% classiques et transitoires. Arrêt des anticoagulants quand possible. Infection plus rare mais pouvant étre très grave avec risque de choc septique

Biopsies Rectum Urètre Tumeur Prostate Sonde d’échographie Aiguille de biopsie

Syndrome infectieux post biopsique Pas de quinolones mais céphalosporine

classification T1   Tumeur cliniquement inapparente, non palpable, non visible par imagerie médicale T1A Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (< 5 % de copeaux de résection)  T1B  Tumeur découverte de manière fortuite par histologie (> 5 % de copeaux de résection)  T1C Tumeur diagnostiquée par biopsie à l'aiguille (par exemple à cause d'un niveau élevé de PSA)    T2     Tumeur limitée au tissu prostatique   T2a   Tumeur limitée à un lobe T2b   Tumeur impliquant plus de la moitié d’un lobe T2C Tumeur impliquant les 2 lobes T3  Tumeur envahissant la capsule    T3a Envahissement extracapsulaire unilatéral ou bilatéral T3b    Envahissement d'une ou des deux vésicules séminales  T4 Tumeur fixée aux tissus avoisinants ou envahissement des organes voisins autres que les vésicules séminales: col vésical, sphincter externe, rectum, muscle releveur et/ou plancher pelvien   

Gleason (1974) 5 grades de différenciation croissante : grade 1 = bien différencié grade 5 = anaplasique Le score de Gleason : prend en compte les 2 territoires les plus largement représentés dans la tumeur Le score de Gleason correspond à la somme des 2 grades (majoritaire en premier) : ex : 3 + 4 = 7

Bilan d’extension 1) Local : Extension extracapsulaire 2) Régional : Adénopathies 3) Métastatique : Os IRM pelvienne Scanner Abdomino-Pelvien Scintigraphie osseuse Echographie rénale (T4) PET scan : non évalué

Bilan d’extension IRM : Intérêt dans l’extension aux VS (80%), moins fiable pour la capsule (40%) A distance de la biopsie [4 à 8 semaines] (faux positifs) Intérêt pré biopsique Avant traitement curatif Antenne endorectale. Radiologue entraîné Pas de recommandations précises Futur : Lympho-IRM - IRM métabolique

Bilan d’extension TDM : Extension locorégionale Pas d’intérêt dans le bilan local Non recommandé si < T2a, PSA < 10, Gleason < 7 Gg. > 15 mm

Bilan d’extension Scintigraphie osseuse Non recommandée si PSA < 10 (risque < 2%) Recommandée si Gleason ≥ 8 ou grade 4 majoritaire Faible spécificité Dans l’avenir, IRM corps entier?

FACTEURS PRONOSTIQUES BUT permettre d’estimer le résultat attendu des traitement proposés. Décider d’un éventuel traitement complémentaire après traitement initial.

FACTEURS PRONOSTIQUES MULTIPLES EX GROUPES DE D’AMICO pré thérapeutique Faible risque : psa ≤10 ; gleason≤6 ;stade clinique T1c ou T2a Risque intermédiaire: psa ou entre 11 et 20 ou gleason =7 ou stade clinique T2C Risque élevé psa >20 ou gleason de 8 à 10 ou stade T2c

FACTEURS PRONOSTIQUES MULTIPLES Post chirurgicaux psa post opératoire stade histologique post opératoire PT.. envahissement ganglionnaire existence de marges chirurgicales atteinte des VS modification du gleason

FACTEURS PRONOSTIQUES MULTIPLES post radiothérapique ou post curiethérapie Obtention du psa nadir ≤ 0,5 ng/ml bon pronostic

Traitements Abstention thérapeutique Surveillance active Chirurgie Radiothérapie Curiethérapie Ablatherm® Hormonothérapie Chimiothérapie

Abstention thérapeutique Rarement proposé en France (Europe du Nord - Anglosaxons) Indications thérapeutiques : désir du patient patient âgé (faut-il faire un PSA et des biopsies?) A proscrire si < 65 ans sans comorbidité

SURVEILLANCE ACTIVE Repose sur la notion de formes latentes peu ou pas évolutives. Nécessite un cancer de faible risque. Un patient compliant. Une surveillance lourde avec biopsie annuelle et suivi clinique et du PSA

Chirurgie Principes : Ablation de la prostate et des vésicules séminales Exérèse de la lésion cancéreuse +++ Anastomose uréthro-vésicale Risques : lésion du plexus de Santorini (hémorragie) atteinte du sphincter strié (incontinence définitive) plaie rectale (fistule) lésion urétérale (obstruction)

Chirurgie Laparotomie : Technique princeps (30 ans) • Vision en 3D Aspect sécuritaire Cœlioscopie : Plus récente (10 ans) • Vision en 2D Aspect chirurgicalement « plus économique » Robot : Toujours cœlioscopie Très récent (5 ans) • Vision en 3D virtuel Maniement proche de la chirurgie « manuelle »

Prostatectomie Radicale Cœlioscopique Robotisée (Da Vinci) ©2006 Intuitive Surgical, Inc.

Coelioscopie : En 1998, cette technique était quasiment inexistante Coelioscopie : En 1998, cette technique était quasiment inexistante. Puis elle a connu un développement extrêmement rapide pour atteindre près de 65 % des interventions en 2006 Voie abdominale : En 1998, il n’y avait que cette technique qui était réalisée. En 2006, elle représente 31,6 % des interventions . Bénéfice ?

Chirurgie Indications Patient ayant > 10 ans d’espérance de vie Tumeur localisée (T1b, T1c, T2) Certaines lésions T3a (discussions RCP) avec chirurgie extensive. Curage ganglionnaire possible voire recommandé si PSA > 10, gleason ≥ 7 et T ≥ 2.

Chirurgie Résultats Chirurgie carcinologique nécessitant le taux le plus faible de marges tumorales (< 10%) Expérience du chirurgien +++ Laparo > Cœlio Survie à 10 ans > 80%. Complications Incontinence : Généralement transitoire Permanente : 3% À l’effort : 10% Dysfonction érectile : 50 à 80% Sténose de l’anastomose < 5%

Radiothérapie externe Technique curative RTE Conformationnelle : plus adaptée et moins de complications 70 Gy en 35 séances (maxi 74 Gy) Complications : Lésions radiques 5 à 10% Incontinence < 5% (majorée si chir. prostatique) Dysfonction érectile 50%

Radiothérapie externe Indications Désir du patient Espérance de vie > 10 ans Contre-indication chirurgicale Lésions localisées de T1b à T3b +/- adjuvante +/- couplée à une hormonothérapie Métastase osseuse douloureuse si unique

Curiethérapie Indiquée si faible risque évolutif Radiothérapie in situ 140 Gy à l’iode 125 (faible énergie). Indiquée si faible risque évolutif ≤ T2a PSA < 10 ng/mL Gleason ≤ 7 volume glandulaire < 50 mL)

Curiethérapie Résultats Complications : Identiques à ceux de la radiothérapie Complications : Cystites radiques 31% Rétention ++ (Chir à 6 mois) Rectite 11% Dysfonction érectile > 20% (serait en réalité équivalent à la RTE)

Ablatherm® Technique par destruction progressive de la prostate par hyperthermie à l’aide d’ultrasons focalisés de haute énergie. Traitement local hors Thésaurus : Âge plus élevé Contre-indication aux autres traitements Désir du patient Récidive locale après radiothérapie Nécessite une résection de prostate préalable ou simultanée.

Ablatherm® Suites opératoires: Cf. RTUP (lavage, risque de RAU) Elimination très lentes des tissus nécrotiques : hématurie, bactériurie, leucocyturie, RAU Parfois nécessité de cystoscopie voire RTUP Douleurs uréthrales ou périnéales (Rivotril, Neurontin). Risque de prostatite

Hormonothérapie Principes : hormono-dépendance du tissu prostatique. Suppression de la synthèse ou de l’action androgénique. Anti-Androgènes périphériques stéroïdiens ou non: intérêt sur les effets secondaires Agonistes LHRH : feedback négatif hypophysaire Effet Rebond (Flare Up) : Association d’un AAP en début de traitement par Agoniste Blocage Androgénique Complet : AAP + Agoniste Intérêt faible (+3% survie à 5 ans) et morbidité plus importante

Hormonothérapie Indications Résultats Effets secondaires Traitement palliatif Lésions non localisées Adjuvant si haut risque Résultats Hormono-résistance inéluctable : Médiane 18 à 24 mois si M+ Effets secondaires Bouffées de chaleur Asthénie Troubles de la libido et de l’érection Ostéoporose à long terme

Hormonothérapie Hormonothérapie intermittente : Bien acceptée Pas d’impact négatif sur la médiane de survie Pas d’induction d’hormono-résistance précoce Retarde l’installation de l’ostéoporose Critères d’arrêt : PSA bas et stable Critères de réintroduction empiriques

Chimiothérapie Diagnostic Localement Avancé Rising PSA Hormono-Sensible M+ Hormono-Résistant Hormonothérapie habituelle Protocole GETUG 15 BAC vs BAC + Taxotère RTE + Hormono ? Chirurgie ? T3 ou T4, GS ≥ 7, PSA ≥ 20 : Protocole GETUG 12 Curage ganglionnaire BAC vs BAC + Taxotère 3 mois Traitement local : RTE (N- ou N+) PR (N-) Hormono seule (N+) Chimio selon âge, OMS, co-morbidités Standard : Taxotère Options : Taxotère hebdo + Estracyt Autre choix (Mitoxantrone, Vinblastine,…) Zoledronate RTE si PR selon PSA +/- Hormono selon risque M+ Protocole « Rising PSA » avec Taxotère

Chimiothérapie Les études cliniques se poursuivent (GETUG, EORTC, …) D’autres approches se développent Atrasentan Calcitriol Thérapies géniques Traiter plus tôt avec le Taxotère (néo-adjuvant, récidive biologique)

Suivi Rythme et modalité de surveillance Clinique et biologique, +/-radiologique Trimestrielle puis semestrielle. PSA : Intérêt du nadir (PSA le plus bas) 4 à 6 semaines après chirurgie 12 mois après RTE 18 mois à 3 ans après curiethérapie

Suivi Récidive biologique précède de plusieurs mois la récidive clinique : nécessité de 2 à 3 tests successifs Stress du patient lié au PSA +++ CAT : prise en compte de nombreux paramètres Après chirurgie : RTE, Hormonothérapie Après RTE : Ablatherm, Hormonothérapie Après Hormonothérapie : Chimiothérapie

Traitement des complications Incontinence Intérêt de la rééducation pré opératoire Permanente 3% / IUE 10% (Chir) 5% (RTE) Rééducation périnéale avec biofeedback +/- électrostimulation. Nécessité d’un rééducateur spécialisé Matériel spécifique Sphincter artificiel Bandelette sous uréthrale en évaluation

Traitement des complications Dysfonction érectile Injections Intra-Caverneuse de PGE1 Remboursement 100% Piqûre indolore Intérêt de la rééducation précoce (< 3 mois) : 2 injections par semaine pour tumescence même faible Effet sur la qualité de la continence

Complications Dysfonction érectile IPDE5 Vacuum - Prothèse pénienne Pas de protocole Intéressant après récupération partielle Vacuum - Prothèse pénienne Si échec des autres procédures

Complications Inflammation post-radiques : TARDIVES Rectite 11% Cystite 5% Anticholinergiques Hématurie Oxygénothérapie hyperbare 20 à 40 séances de 90 mn Plus de 90% de guérison ou amélioration RAU Pas de RTUP avant 6 mois : incontinence +++ Obstruction urétérale

Conclusion Vive la prévention

Conclusion Facteurs protecteurs : Sélénium 200 µg/j : Réduction de l’incidence : 63%! Lycopène (Tomates) Jus de grenade. Soja Diminution de la consommation de graisse Vitamine E < 150 UI/j : Augmentation de risque si > 400 UI / j. Finastéride (Chibroproscar®) : Réduction de risque de 25%, mais Gleason plus élevé et troubles sexuels… 1 verre de vin rouge par jour : Réduction de risque de 48%