LES BONNES PRATIQUES EN INSEMINATION Dr Gérard LEFAURE médecin biologiste AMP labolefaure-petit@analysis.fr CERES 88 / REMIREMONT 14 novembre 2006

PREALABLE Insémination artificielle avec sperme du conjoint = IAC Diagnostic de l’infertilité posé et argumenté Consensus du groupe IAC ARH de Lorraine mars 2005 dans le cadre du SROS III

HISTORIQUE Inséminations artificielles chez les éleveurs de pur-sangs arabes dès le 14e siècle. John Hunter décrit la première grossesse en 1780 Essais infructueux par la suite (du fait d’une méconnaissance de la physiologie de l’ovulation et donc du bon moment pour cibler les insém.) Marion Sims rapporte une grossesse sur 55 tentatives (1886)

EPIDEMIOLOGIE Un couple fécond a 25% de chances par cycle d’obtenir une grossesse Un couple sur 10 consulte pour un problème d’infertilité Les anomalies de l’interaction glaire-spermatozoïdes (glaire hostile) représentent 4 à 15 % des causes d’infertilité La stérilité inexpliquée 8 à 30%

Épidémiologie - suite - On répertorie 45.000 tentatives par an d’IAC en France. Résultats: 10 à 20% de grossesse par cycle, Taux de succès cumulé 30% 8 à 15% d’accouchements dont 12 % de grossesses multiples

LABORATOIRES AUTORISES POUR L’IAC EN LORRAINE ville établissements autorisés responsables Nancy Maternité régionale Foliguet / Gérard / Touati Labo Cinqualbre Paulus Paulus Labo Brignon Baillet / Téboul   Bar le Duc Labo Monvoisin Monvoisin Metz Labo Stahl-Kuntzel Wasels / Kuntzel Sarreguemines Labo Dory Dory Epinal Labo Lefaure-Petit Dietemann / Lefaure / Petit 54 55 57 88

LOI DE BIOETHIQUE « L’AMP s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle ainsi que toute technique d‘effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l’Agence de Biomédecine » (art L2141-1)

COORDINATION CLINICIEN -BIOLOGISTE Indispensable Information préalable complète donnée au biologiste sur : l’indication de l’IAC spermogramme + culture de moins de 3 mois et Test de sélection* (TMS) respect des conditions légales :

couple formé de un homme et une femme, en âge de procréer, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune depuis au moins 2 ans avec justificatifs, les deux membres du couple doivent être vivants au moment de l’insémination, condition attestée par l’exigence d’un double consentement signé au moment de chacune de ces IAC.

Signature du consentement à l’IAC qu’il doit conserver Résultat des tests de sécurité sanitaire: Non contamination virus hépatite B et C Non contamination virus HIV Syphillis Toxoplasmose - Rubéole chez la femme Suivi des résultats de chaque cycle en cours ainsi que l’issue d’une grossesse éventuelle et bilan d’activité des cliniciens avec lesquels il collabore

Toxo …./…./…. □ FICHE DE LIAISON INSEMINATION ARTIFICIELLE Madame :……………………………. Nom de jf :…………………………… Née le …./…./…. Monsieur : ………………………….. (cachet praticien) Né le …./…./…. Bilan d’infertilité : Durée infertilité □ ans □ Primaire □ Secondaire Indication : □ cervicale □ endocrinienne □ masculine □ inexpliquée □ mixte □ trouble éjaculation Autre : …………………………………………… Test de migration survie : date : …./…./…. Résultat : □□,□□ millions (nombre total de spermatozoïdes progressifs après préparation) Pourcentage de formes typiques après préparation : ………% Spermoculture : date :…/…./…. Résultat : Sérologies Madame Monsieur Date Résultat Date Résultat Syphilis …./…./…. □ …./…./…. □ VIH …./…./…. □ …./…./…. □ HCV …./…./…. □ …./…./…. □ Ag Hbs …./…./…. □ …./…./…. □ Toxo …./…./…. □ Rubéole …./…./…. □ Fiche de liaison à transmettre impérativement au Laboratoire lors de la première tentative

ASPECTS CLINIQUES Consensus sur la prise en charge Consensus sur la stimulation et le suivi du monitorage Consensus sur le nombre d’IAC et le passage en FIV ou en ICSI après échec d’IAC

Seule l’insémination intra- utérine a prouvé sa supériorité par rapport à l’insémination intra-cervicale ou intra-vaginale.

Indications : facteur masculin : disposer au minimum de 500 000 spermatozoïdes avec mobilité progressive (a+b) après préparation facteur cervical : insuffisance de production / qualité diminuée / tests post coïtaux négatifs facteurs non spécifiques : stérilité inexpliquée , endométriose modérée , altération unilatérale non sévère des trompes

Indications - suite - : facteurs endocriniens , après échec des stimulations simples   Mixte facteurs immunologiques troubles de l’éjaculation

STIMULATION OVARIENNE Les IAC ne donnent que 3% de chance de grossesse en cycles spontanés versus 10 à 15% en cycles stimulés et monitorés (méta analyse Cohen 1999)

Produits utilisables anti-oestrogénes : citrate de clomifène ; l’utilisation isolée du citrate de clomifène est réservée aux cas d’oligo-anovulation chronique par PCO associée gonadotrophines exogènes seules ou en association avec le citrate de clomifène (FSH , HMG , HCG urinaire ou recombinante)

agonistes de la GnRH : utilisés pour le déclenchement du pic de LH quand il y a un risque d’hyperstimulation association des agonistes de la GnRH avec les gonadotrophines ( GnRHa + FSH + hMG ) : n’est utilisée qu’ exceptionnellement en IIU , en raison du risque de grossesses multiples.

Type de stimulation Selon l’origine de l’infertilité : Masculine : stimulation paucifolliculaire conseillée – FSH – hMG (100UI-150UI/j ou /2j) Cervicale ou anovulatoire : stimulation monofolliculaire, petites doses FSH ( 50U – 75U)

Surveillance E2 et LH plasmatiques Echographie A J11 ou J12 , puis adaptée une fois l’apparition du follicule sélectionné

Déclenchement Follicule dominant > 16 à 18 mm ou pic de LH ; abstention quand > 3 follicules et/ou E2 >1200 pg/ml Endomètre >/ 7 mm

Soutien de la phase lutéale Progestérone vaginale si nécessaire Pas d’hCG à priori

L’INSEMINATION après déclenchement par hCG : généralement IIU 36h après hCG après pic de LH spontané : déclencher par hCG dans l’après midi et IUU le lendemain

INSEMINATION ARTIFICIELLE Madame :……………………………. Nom de jf :…………………………… FICHE DE TENTATIVE INSEMINATION ARTIFICIELLE Madame :……………………………. Nom de jf :…………………………… Née le …./…./…. Monsieur : ………………………….. (cachet praticien) Né le …./…./…. Tentative date : …../…../…. Délai d’abstinence : □jours Rang de la tentative : □ Stimulation :□HMG  □FSH □citrate de clomifène □Agonistes □Antagonistes □autres :……………………………………… Monitorage : □ écho □ écho + bio □ bio réponse □ mono folliculaire □ bi folliculaire □ pluri folliculaire Déclenchement : □ HCG U. □ HCG rec □ Agonistes date : …./…./…. Heure :…./….h - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Date de préparation : …./…./…. Heure : …./…. h nombre de spermatozoïdes progressifs inséminés [A+B] : □□,□□□ millions Résultat grossesse □ oui □ non Accouchement ,nombre d’ enfants :□ date : …./…./…. Fiche de tentative à transmettre impérativement au biologiste à chaque tentative

1 insémination bien programmée par cycle est suffisante Abstinence sexuelle la veille de l’IAC, rapports possibles et conseillés après IIU Nettoyage cervical au tampon sec ou sérum physiologique

Faut-il déclencher un jeudi ou vendredi ? Peut-on éviter les inséminations le week-end ? Peut-on en même temps éviter les surveillances le week-end ? Apport de l’Orgalutran dans les protocoles de stimulation en vue d’insémination intra-utérine (Pr Jean-Marie ANTOINE Hôpital TENON)

Echo et dosages Le MERCREDI 16-18 mm + pic de LH Jeudi : IAC 1 à 3 follicules 16-18 mm sans pic de LH Mercredi : hCG Vendredi : IAC Follicules 14 – 17 mm endomètre < 7 mm  Orgalutran + rec-FSH Vendredi : surveillance Samedi ou Dimanche : hCG Follicules < 14 mm  poursuite rec-FSH Vendredi : Orgalutran + FSH Lundi : surveillance +/- hCG

GROSSESSES 6 (9,0%) 22 (22,4%) p = 0,02 Evolutives 5 (7,5%) 17 (17,3%) SANS ORGALUTRAN (n = 67 cycles) AVEC ORGALUTRAN (n = 98 cycles) Cliniques 6 (9,0%) 22 (22,4%) p = 0,02 Evolutives 5 (7,5%) 17 (17,3%) p = 0,06 Dont Gémellaires 2 NS FCS 1 (1,5%) 4 (4,1%) GEU 1 (1%)

CAT EN CAS D’ECHEC D’IAC arrêt après 4 – 6 cycles bien conduits arrêt avant 4 cycles dans les cas suivants : -âge féminin > 38 ans -sperme très altéré de façon itérative -échecs répétés de stimulation ou hyperstimulation -absence d’ovulation du coté de la trompe restante

Analyse critique des tentatives réalisées, Bilan complémentaire avant passage éventuel en FIV, ou en ICSI d’emblée (si paramètres spermatiques très altérés de façon itérative ou si sperme autoconservé)

ASPECTS BIOLOGIQUES consensus sur la prise en charge consensus sur les conditions de recueil et de transport consensus sur les techniques de préparation et d’insémination

Le recueil de sperme en vue d’AMP doit avoir lieu en laboratoire d’AMP dans des conditions d’asepsie rigoureuse Si le sperme doit être transporté , cela doit se faire dans un système permettant le maintien du prélèvement entre 20° et 35° en évitant les variations thermiques .L’IAC est généralement réalisée avec au moins 500 000 spermatozoïdes ( de préférence 1 000 000) mobiles concentrés dans un volume de 0,2 ou 0,3 ml de milieu

Techniques de sélection Migration dans un milieu capacitant Méthode de filtration de spermatozoïdes lavés sur une colonne contenant des billes d’un dérivé polysaccharide « sperm Prep » Méthode de sélection du sperme sur les gradients de densité

Points pratiques divers abstinence : une abstinence sexuelle est recommandée la veille de l’insémination délai entre préparation et insémination du sperme :elle est fonction du résultat du test de migration survie et ne doit pas excéder 12h

le transport de la préparation de sperme doit se faire sans choc thermique passage en FIV ou en ICSI après échec d’IAC : chaque cas doit être discuté en réunion de concertation clinico-biologique

En conclusion, Ne pas oublier la prévention de fermeture du tube neural (acide folique) chez toute femme en vue d’AMP Favoriser l’éviction des facteurs délétères : tabac, THC, surpoids Monitorage strict des cycles Respect de critères d’annulation précis

Merci