Professeur Fabien ZOULIM HOTEL DIEU LYON DIARRHEES CHRONIQUES Professeur Fabien ZOULIM HOTEL DIEU LYON

I. DEFINITION Émission de selles trop liquides et trop abondantes Excrétion exagérée d ’eau fécale, les selles diarrhéiques ont un poids > 300 g par jour Mécanismes physiopathologiques : Diarrhée osmotique Diarrhée sécrétoire Trouble de la motricité intestinale Ralentissement du transit et pullulation microbienne Accélération du transit et diarrhée motrice Diarrhée par altération de la muqueuse

II. CONDUITE A TENIR POUR LE DIAGNOSTIC 1. Clinique 1) Affirmer la diarrhée Éliminer les fausses diarrhées des constipés (selles < 200g/24h, quotidiennes ou non) et un syndrome dysentrique afécal (tumeur villeuse hypersécrétante) 2)Reconnaître la chronicité diarrhée quotidienne pendant au moins 3 semaines 3) Préciser le type clinique de la diarrhée Nombre d ’émissions Horaire (post prandial, etc…) type :hydrique, débris alimentaires, etc… Mode de début Contexte psychologique

4) Reconnaître une cause évidente (interrogatoire et examen clinique complet) Antécédents médicaux : médicaments, parasitoses, sérologie VIH Antécédents chirurgicaux Diarrhée dans l ’enfance Masse et souffle abdominal Altération de l ’état général, fièvre… Adénopathies, thyroïde Toucher rectal systématique Examen somatique complet Apprécier le retentissement sur l ’état nutritionnel : poids, masse musculaire, et sur l ’hydratation.

2. Étape paraclinique de débrouillage 1) Affirmer la vraie diarrhée Coprologie fonctionnelle des selle de 24h00 Poids, aspect, nombre de selles Diarrhée hydrique ou stéatorrhée 2) Reconnaître une cause Endoscopie rectocolique avec biopsie de la dernière anse iléale, plus ou moins gastroscopie avec biopsie jéjunale Transit du grêle Coproculture et parasitologie des selles Sérologie VIH 3) Apprécier son retentissement Hydroélectrolytique : ionogramme sanguin Nutritionnel :hémogramme, protidémie, calcémie, etc

III. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1. Diarrhées hydroélectriques d ’origine rectocolique 1) Atteinte de la paroi intestinale Tumeurs digestives : cancer colique, tumeur villeuse, lymphomes intestinaux Maladies inflammatoires : maladie de Crohn, tuberculose intestinale, yersiniose, amibiase, bilharziose, iatrogène (colite radique, post antibiothérapie, post laxatifs) Manifestations entérocoliques du SIDA

2) Colopathie fonctionnelle Diarrhée motrice sans retentissement sur l ’état général Selles liquides fécales émises souvent après chaque repas, contenant des fragments d ’aliments non digérés, accompagnées parfois de coliques abdominales mais sans retentissement majeur sur l ’état général Test au rouge de Carmin : accélaration du transit ( 18-24 heures jusqu ’à < 8 heures) ou examen radiologique aux marqueurs radio-opaques Représente la première cause de diarrhée chronique

2. Diarrhées hydroélectrique d ’origine non rectocolique 1) Diarrhées motrices ; augmentation du nombre d ’émission et accélération du transit 1. Causes hormonales Hyperthyoroïdie : signes cliniques et dosage des hormones thyroïdiennes Cancer médullaire de la thyroïde : diarrhée par hypersécrétion de thyrocalcitonine = dosage de la thyrocalcitonine ACE etc… Tumeurs carcinoides : diarrhée par hypersécrétion de sérotonine, plus les signes cliniques classiques (Flush, HTA, etc…) = dosage de la sérotoninémie et du 5 HIAA urinaire

2. Causes neurologiques centrales Neuropathie digestive, diabète insulino-dépendant évolué, amylose Vagotomie tronculaire (diarrhée exceptionnelle en cas de vagotomie hypersélective) Sympathectomie Affections neurologiques centrales (SLA…) Hypotension orthostatique primitive(syndrome de Shy Drager) 2. Causes médicamenteuses Laxatifs osmotiques Biguanides, extraits thyroïdiens Bêta-bloquants 3. Gastrectomie

2) Diarrhées sécrétoires ; selles < 100g /24 h 1) Syndrome de Zollinger-Ellison Hypersécrétion de gastrine : ulcères gastroduodénaux Diarrhée dans 60 à 70 % des cas par hypersécrétion digestive haute dépassant les capacités de réabsorption iléo-colique 2) Syndrome de Verner-Morrison Hypersécrétion de VIP Diarrhée abondante < 5 litres/jour Augmentation du débit sécrétoire le long de l ’intestin grêle et trouble de la réabsorption iléocolique Dosage du VIP

3. Diarrhées avec malabsorption 1) Clinique Doit être évoquée si dénutrition, signes carentiels, selles abondantes, séatorrhée 2) Le bilan étiologique doit comprendre : Transit du grêle Duodénoscopie et biopsies Parasitologie des selles stéathorrée/24 heures, test au D Xylose (grêle proximal), test de Schilling (grêle distal) Investigation du pancréas 3) Etiologies (cf. cours spécifique)