Dr Emmanuel GALLOT Médecin généraliste Cirrhose éthylique Dr Emmanuel GALLOT Médecin généraliste IFSI PSSL – 11 février 2014

CIRRHOSE ALCOOLIQUE Plan Définitions Étiologies Signes cliniques Examens diagnostiques Diagnostics différentiels Évolutions / complications Traitements IFSI PSSL – 11 février 2014

DÉFINITIONS (1/2) Rappels anatomiques IFSI PSSL – 11 février 2014

Circulation veineuse abdominale estomac foie rate veine porte veine cave inférieure IFSI PSSL – 11 février 2014

DÉFINITIONS (2/2) Modifications anatomiques du foie Stade compensé Fibrose annulaire Nodules de régénération Stade compensé Pas ou peu symptomatique Stade décompensé Apparition ou aggravation des signes de complications Infection du liquide d’ascite Hémorragie digestive Cancer hépatique Encéphalopathie IFSI PSSL – 11 février 2014

ÉTIOLOGIES Éthylisme chronique Prévalence de 150 000 à 200 000 cas 85% des cas de cirrhose masculine en France 75% des cas de cirrhose féminine en France Prévalence de 150 000 à 200 000 cas Consommations à risque > 60 g par jour pour l’homme (6 verres standard) > 30 g par jour pour la femme (3 verres standard) IFSI PSSL – 11 février 2014

SIGNES CLINIQUES (1/2) Stade compensé Hépatomégalie seule parfois Signes d’hypertension portale (HTP) Ascite Œdèmes des membres inférieurs (OMI) Circulation veineuse collatérale abdominale (CVC) Splénomégalie IFSI PSSL – 11 février 2014

SIGNES CLINIQUES (2/2) Stade compensé Hépatomégalie seule parfois Signes d’hypertension portale (HTP) Signes d’insuffisance hépatocellulaire (IHC) Ictère cutanéo-muqueux Encéphalopathie Syndrome hémorragique Fétor hépatique Signes cutanés Angiomes stellaires, érythrose palmaire, hippocratisme digital, ongles blancs, hypogonadisme Angiomes stellaires IFSI PSSL – 11 février 2014

EXAMENS DIAGNOSTIQUES (1/5) Biologie Bilan hépatique Bilirubine, phosphatases alcalines (PAL), et transaminases Normales ou augmentées GGT Augmentés TP Normal ou diminué Baisse du facteur V IFSI PSSL – 11 février 2014

EXAMENS DIAGNOSTIQUES (2/5) Biologie Hémogramme Anémie fréquente Leucopénie et thrombopénie fréquentes (hypersplénisme) Électrophorèse des protéines sériques Bloc bêta-gamma (augmentation des IgA) IFSI PSSL – 11 février 2014

EXAMENS DIAGNOSTIQUES (3/5) Échographie abdominale Systématique Analyse morphologique du foie Recherche de signes d’HTP TDM ou IRM En cas de suspicion de carcinome hépatocellulaire (CHC) IFSI PSSL – 11 février 2014

EXAMENS DIAGNOSTIQUES (4/5) Endoscopie oeso-gastro-duodénale Recherche les signes d’HTP Varices œsophagiennes (VO) ou gastriques Gastropathie congestive Examen de surveillance tous les 2 ans IFSI PSSL – 11 février 2014

EXAMENS DIAGNOSTIQUES (5/5) Ponction biopsie hépatique (PBH) Diagnostic de certitude (histologie) Après échographie du foie Transcutanée par voie intercostale, à l’aveugle Prélèvement de 1 à 4 cm Si ascite, ou trouble de l’hémostase PBH par voie transjugulaire Prélèvements plus petits Complications techniques Hémorragie Pneumothorax (5/1000) IFSI PSSL – 11 février 2014

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Cirrhose post-hépatitique La plus fréquente après la cirrhose éthylique Sérologies hépatites B et C Hémochromatose Cirrhose auto-immune Cause médicamenteuse Cirrhose biliaire primitive ou secondaire Maladie de Wilson Déficit en alpha-1-antitrypsine Cirrhose cardiaque Idiopathique IFSI PSSL – 11 février 2014

ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (1/5) Ascite Conséquence de L’HTP La rétention hydrosodée L’hyproprotidémie Risque d’infection du liquide Décompensation de la cirrhose Engagement du pronostic vital à cours terme Parfois associé à un tableau d’anasarque OMI Epanchement pleural Epanchement péricardique IFSI PSSL – 11 février 2014

ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (2/5) Syndrome hépato-rénal Insuffisance rénale fonctionnelle Oligurie Élévation de l’urémie et de la créatinémie Hyponatrémie +/-hypokaliémie Pronostic vital défavorable Hémorragie digestive Hématémèse et/ou méléna Pronostic vital engagé en l’absence de traitement urgent IFSI PSSL – 11 février 2014

ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (3/5) Encéphalopathie hépatique Signe d’insuffisance hépatocellulaire sévère Stade 1 Conscience normale Inversion du rythme nycthéméral Astérixis Stade 2 Troubles de la conscience Stade 3 Coma IFSI PSSL – 11 février 2014

ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (4/5) Encéphalopathie hépatique Favorisée par Anastomose porto-cave Absorption de sédatifs (Benzodiazépines) Hémorragie digestive Infection du liquide d’ascite Pneumopathie Troubles hydro-électrolytiques (diurétiques) Hépatite alcoolique aiguë IFSI PSSL – 11 février 2014

ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (5/5) Carcinome hépatocellulaire Élévation de l’alpha-foeto-protéine (AFP) Diagnostic affirmé par l’imagerie Parfois biopsie guidée sous imagerie Pronostic très défavorable IFSI PSSL – 11 février 2014

TRAITEMENTS (1/5) Traitement de fond Sevrage alcoolique Bêtabloquant si varices œsophagiennes Adaptation des autres traitements à la fonction hépatique IFSI PSSL – 11 février 2014

TRAITEMENTS (2/5) Traitement des complications Rétention hydrosodée Régime hyposodé Diurétiques Association fréquente furosémide / spironolactone Ponctions d’ascite 3 à 5 litres par séance Compensation en albumine ou macromolécules controversée Anastomose porto-cave = TIPS IFSI PSSL – 11 février 2014

PONCTION D’ASCITE Matériel Désinfectant cutané Compresses stériles Champ stérile troué adhésif Gants stériles Xylocaïne+ seringue + aiguille Trocard à ponction d’ascite Seringue de 50 cc Poches évacuatrices Sparadrap Pots de prélèvements Cytologie (anatomie pathologique) Biochimie Bactériologie Cultures aéro-anaérobies IFSI PSSL – 11 février 2014

TRAITEMENTS (3/5) Traitement des complications Hémorragies digestives Traitement médicamenteux IV en urgence Somatostatine ou glypressine Traitement endoscopique en urgence Sclérose ou ligature élastique IFSI PSSL – 11 février 2014

TRAITEMENTS (4/5) Traitement des complications Encéphalopathie hépatique Traitement de la cause déclenchante Fièvre, trouble ionique, alcool, etc. Lactulose oral ou lavement IFSI PSSL – 11 février 2014

TRAITEMENTS (5/5) Traitement des complications Carcinome hépatocellulaire Chirurgie d’exérèse parfois Radiofréquence ou alcoolisation Chimioembolisation IFSI PSSL – 11 février 2014

CIRRHOSE ALCOOLIQUE FIN Questions ? IFSI PSSL – 11 février 2014

CIRRHOSE ALCOOLIQUE Points importants Définition anatomique : fibrose mutilante + nodules de régénération Diagnostic de certitude par la ponction biopsie hépatique Alcoolisme chronique = première cause en France Principales complications Ascite Rétention hydro-sodée Hémorragies digestives Infections Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire Varices œsophagiennes Prévention primaire de la rupture par bêtabloquant Prévention secondaire de la rupture par sclérose ou ligature élastique IFSI PSSL – 11 février 2014