Pistes pour un ‘’Arbre des causes’’ Asphyxie pernatale Pistes pour un ‘’Arbre des causes’’

« ARBRE DES CAUSES » Représentation graphique a posteriori de l’enchaînement logique des faits en remontant à partir de l’événement 1) Recueil des faits 2) Construction 3) Exploitation Moyen d'analyse des circonstances ayant conduit à l’événement, en se situant au delà des polémiques et des opinions, pour essayer de transformer les causes d'un incident en faits prévisibles et dégager des axes de prévention. Dépassionner le débat pour rechercher les causes objectives et profondes de l'incident et agir vite pour qu'il ne se reproduise pas. 1° Recherche des faits en ne retenant que ceux qui sont vérifiés et expliqués. 2° Construction de l’ ARBRE: résumer chaque fait en une phrase simple (3 à 5 mots) en évitant soigneusement de regrouper deux faits dans une même suite de mots. Elaboration à partir du fait ultime (Z) en se posant toujours les mêmes questions : Par quel fait précédent Y, le fait Z a-t-il été directement provoqué ? Le fait antécédent Y a-t-il été suffisant pour provoquer â lui seul Z ? Y a-t-il eu d'autres faits antécédentsY2, .. également nécessaires à provoquer Z? Si Y n'avait pas eu lieu, Z serait-il tout de même apparu ?, Pour que Z apparaisse, a-t-il fallu Y et seulement Y ? TRAVAIL DE GROUPE (Tout le monde peut y être formé)

Reccueil des FAITS NE RETENIR que les faits concrets, indiscutables RESUMER chacun 1/1 phrase courte et précise sans qualificatif - sans sentiment AUCUN JUGEMENT

ELABORATION de l’arbre Evénement Faits précédents 1/1    Nécessaire? OUI  cause Directe NON  chercher autre cause Suffisant? OUI  cause Racine NON  chercher cause associée Rechercher les Faits Manquants

Représentation graphique LES LIAISONS LES FAITS permanent inhabituel

L’arbre définitif Recherche des Causes ‘’Racines’’

Exploitation

Mesures correctives Toutes les idées sans a priori   Mesures choisies en fonction de Efficacité ( s’attaquer aux causes Racines ) Simplicité ( acceptation forte ) Ne pas déplacer le risque Utiliser dans d’autres domaines ( Ex : urgences )  Détermination en commun de la Procédure mesures choisies délais de mise en oeuvre? responsable

Suivi Grossesse Réactivité à Urgence Compétence Organisation Evitable ? contexte Hypoxie suraiguë HRP- Procidence Défaut de surveillance ? Compétence Organisation Communication Défaut de reconnaissance des signes RCF, LA, pH ASPHYXIE PERNATALE Défaut de Réaction ? Mauvaise interprétation ? Hypoxie brève fœtus fragile Hypoxie prolongée fœtus sain Défaut Δic Facteurs Risque Négligence d’une situation obstétricale à risque ?

Mesures correctives Anticipation Formation continue Tenue du dossier EXEMPLES Anticipation Formation continue Tenue du dossier Audit Debriefing Circonstances = suractivité processus définis communicat° - entente Défaut de reconnaissance lecture et interprétat° des tracés surveillance adaptée Situation à risque Identificat° suivi grossesse bilan d’entrée Communicat° des infos écrits discussion des CAT