Influence d’un Centre d’Accueil et de Crise sur les trajectoires de soins des patients reçus à l’Urgence Psychiatrique Professeur Guillaume Vaiva Département Universitaire de Psychiatrie & Pôle des Urgences CHU Lille Université Lille Nord de France

Contexte 80.000 passages par an aux Urgences 8.500 interventions psychiatriques par an volonté de limiter le nombre et la durée des hospitalisations diminution du nombre de lits d’hospitalisation à temps complet création le 8 décembre 1998 d’un Centre d’Accueil et de Crise (CAC) de 12 lits

Travail de crise... reconnaître un temps..... lui trouver un lieu..... potentiel de changement non négligeable le contexte d’urgence bloque le temps lui trouver un lieu..... si elles arrivent à l’hôpital, ces situations ne sont plus tenables à domicile ..........et les Urgences n’accueillent que pour quelques heures proposer, pour un sujet et son entourage, un “espace - temps” et une séquence de travail spécifique Accueil / interaction / Hypothèse de crise Intervention de crise

Centres de Crise couplés aux Urgences… Un espace/temps : celui d’une restauration narcissique celui d’une restauration psychique : La période de réveil des suicidants les psychotraumatismes celui de la prolongation d’une impasse... celui d’une interaction de crise

Spécificité du travail… l’interaction de crise : définir le problème (sujet et groupe) grille de Palo Alto adaptée aux thérapies brèves mettre en communication les protagonistes : favoriser voire inciter les contacts (téléphone et visites) cadrer ces contacts accompagner, renseigner, soulager travail de verbalisation des demandes puis, hiérarchisation et cadrage dans un registre de soins vers une “hypothèse de crise”..........?

Secteurs de Psychiatrie Réseaux de soins spécifiques Consultation du Psychotraumatisme Secteurs de Psychiatrie Services d’Urgences C.A.C. SAMU / Centre 15 C.U.M.P. Réseaux de soins spécifiques Médecins libéraux Réseaux « addiction » C.A.P. en ville Soins en périnatalité SOS Amitié « Point Jeunes » Soins « précarité »

Évaluation à 5 ans du dispositif Objectif de l’étude Évaluation à 5 ans du dispositif L’objectif de ce travail était donc de : Décrire les populations des urgences psychiatriques et du CAC Isoler des trajectoires de patients Analyser les interactions entre les deux structures

Données Base Urgences 2000-2004 30.751 passages Base CAC 2000-2004 5.725 hospitalisations

Devenir après les Urgences Sur les 30.751 passages aux urgences 66 % sont retournés chez eux après leur passage 18% ont été hospitalisés au CAC 16 % ont été hospitalisés sur le secteur 4% ont été hospitalisés sous contrainte âge moyen de 34 ans 20 passages par jour dans la semaine 14 passages le week-end et les jours fériés

Devenir des patients après les Urgences : comparaison temps de jour / temps de garde

Descriptif des séjours au CAC

3 H jour week-end / jours fériés Devenir après le CAC  Sur les 5.725 hospitalisations au CAC : 73% sont retournés chez eux après l’hospitalisation 17% ont été hospitalisés sur le secteur 1% ont été hospitalisés sous contrainte 32% d’intervention de crise âge moyen de 34 ans durée moyenne du séjour au CAC de 59 heures 4 H jour la semaine 3 H jour week-end / jours fériés

Devenir des patients après le CAC : comparaison temps de jour / temps de garde

Analyse des trajectoires Base Urgences  Base patients N= 18.454   Base CAC  Pour un sujet donné, tous les passages dans la base sur 5 ans ont été regroupés.

Analyse des trajectoires Première analyse = 3 trajectoires type  Ocac1urg : un seul passage aux Urgences OcacKurg  : plusieurs passages par les Urgences, sans hospitalisation au CAC KcacKurg : plusieurs passages par les Urgences et au CAC

AFD « CAC ou pas CAC » Pas CAC : Psychose = 16% EDM = 48% CAC : Tb psy = 57% Psychose = 16% EDM = 48% Suivi psy = 59% TS = 23% Médico-psy = 5% « zone CAC » = 60% CAC : Tb psy = 56% Psychose = 10% EDM = 43% Suivi psy = 59% TS = 44% Médico-psy = 15% « zone CAC » = 92%

Analyse géographique 

Conclusion CAC à psychopathologie égale (57%) et suivi psy égal (60%) : plus de TS plus d’intrications médico-psychiatriques moins d’hospitalisations  21% vs 38% (moins 40% sur 5 ans) moins d’HDT  3% vs 13% (moins 70% sur 5 ans)

Limites Il s’agit d’un recueil prospectif, mais le questionnement « CAC / pas CAC » ne l’était pas Certains éléments d’appréciation ne sont pas mesurés (ex: consentement aux soins…) RLM  un seul facteur = « zone CAC »

Peu de variations qualitatives dans les diagnostics : 1998 - 2008 1998 : 4.700 interventions 30,8% d’hospitalisation 9,2% d’hospitalisation sous contrainte 60% de retours à domicile 2008 : 8.500 interventions 16% d’hospitalisation +3% post-CAC 4% d’hospitalisation sous contrainte 80% de retours à domicile Peu de variations qualitatives dans les diagnostics : 40% de troubles de l’humeur et 17% de troubles psychotiques en 1998 ; 36% et 15% en 2008

Coupes transversales HDT 1992 - 2002 Étude exhaustive et comparative de toutes les HDT sur trois zones géographiques (Béthune, Arras et Lille), en deux coupes transversales 1992 et 2002 1.311 certificats initiaux analysés : 462 en 1992, 849 en 2002 Augmentation de 100% du nombre des HDT, au profit des HDT d’urgence (environ 80% de l’augmentation) Apparition d’un motif d’HDT (persistance de l’idéation suicidaire) comme premier motif retrouvé, confidentiel en 1992 Lille : Pas d’augmentation (77 en 1992 – 80 en 2002) Pas d’apparition du motif « persistance de l’idéation suicidaire » Seule territoire disposant d’un CAC